La transmission mère-enfant de l’infection par le VIH à l’ère de la thérapie antirétrovirale hautement active

Contexte Très faible taux de transmission de la mère à l’enfant TME du virus de l’immunodéficience humaine VIH sont réalisables avec un traitement antirétroviral hautement actif HAART Nous examinons les facteurs de risque de TME à l’ère HAART et décrivons les nourrissons qui ont été infectés verticalement malgré l’exposition à la TME prophylactique. Les méthodes examinées comprenaient l’utilisation de la thérapie antirétrovirale pendant la grossesse, le nombre de cellules CD maternelles et le taux d’ARN du VIH, le mode d’accouchement et l’âge gestationnel dans la logistique. analyse de régressionRésultats La réception de la thérapie antirétrovirale anténatale a augmenté de% au début de l’ère HAART à% in – Le taux global de TME dans cette période était%% intervalle de confiance [IC],% -%, mais il était%% IC,% – % durant – Dans l’analyse de régression logistique incluant des paires mère-enfant, le risque de TME était associé à un rapport de cotes corrigé de la charge virale maternelle élevé [AOR],; P = et césarienne élective section AOR,; P = La détection de l’ARN VIH maternel était significativement associée à l’utilisation prénatale du traitement antirétroviral, du nombre de cellules CD et du mode d’accouchement Parmi les femmes ayant des taux d’ARN VIH indétectables, la césarienne élective était associée à un% de réduction du risque MTCT; Comparaison avec l’accouchement par voie basse ou la césarienne d’urgenceConclusions Nos résultats suggèrent qu’offrir une césarienne à toutes les femmes infectées par le VIH, même dans les régions où la multithérapie est disponible, est une prise en charge clinique appropriée, en particulier pour les personnes ayant des charges virales détectables Nos résultats suggèrent également que les facteurs de risque précédemment identifiés restent importants

Dans les pays développés, le succès des interventions préventives pour la transmission du VIH de la mère à l’enfant a entraîné des taux de transmission de <%> et le petit nombre d’infections pédiatriques verticalement acquises signalées . dans les pays riches en ressources, un nombre croissant d’entre eux atteignent des charges virales indétectables avant l’accouchement L’efficacité substantielle des contraceptifs oraux La césarienne dans la réduction de la transmission mère-enfant du VIH a été reconnue à l’ère de la monothérapie , mais avec le succès de HAART dans la réduction de la charge virale maternelle, le bénéfice supplémentaire de cette intervention a été remis en question d’accouchement par césarienne élective chez les femmes recevant un traitement HAART avec des charges virales faibles ou indétectables est difficile à évaluer, étant donné le faible risque de transmission mère-enfant. nsmission du VIH De même, l’utilisation de HAART a été associée à une naissance prématurée , mais on ne sait pas si ces prématurés sont plus à risque de transmission du VIH de la mère à l’enfant que les nourrissons nés à terme. l’éventail des interventions disponibles et l’identification généralement opportune des femmes infectées par le VIH pendant la grossesse, un petit nombre de nourrissons nés de femmes infectées par le VIH continuent à contracter une infection in utero ou pendant l’accouchement Dans cet article, nous examinons les facteurs de risque En particulier, nous étudions les effets de l’accouchement par césarienne élective, la durée de la rupture des membranes et la prématurité. Nous décrivons également le petit nombre de nourrissons qui ont contracté l’infection par le VIH, malgré la maternité. exposition à des interventions prophylactiques

Méthodes

L’European Collaborative Study est une étude de cohorte en cours dans laquelle des femmes enceintes infectées par le VIH ont été recrutées et leurs nourrissons observés prospectivement conformément aux protocoles cliniques et de laboratoire standard L’European Collaborative Study a été créée et inclut des centres dans les pays européens. L’information recueillie comprenait le moment de l’initiation et le type de traitement antirétroviral, le nombre de cellules CD maternelles et la charge virale, les antécédents d’utilisation de drogues injectables et d’autres caractéristiques sociodémographiques. Les données sur l’accouchement et les caractéristiques néonatales ont été enregistrées, y compris le mode d’accouchement, le sexe, le poids à la naissance, l’âge gestationnel et la durée de la membrane. rupture Inscriptions dans l’ère HAART nous Les tests de laboratoire, y compris la PCR ARN, les tests sérologiques et les mesures du nombre de cellules CD, ont été effectués localement et les types de tests utilisés ont été enregistrés. Dans la plupart des cas, tous les laboratoires étaient basés dans des hôpitaux tertiaires. Dans les analyses, les numérations de cellules CD ont été classées comme suit: Roche Amplicor Monitor, versions et Roche Diagnostic Systems; NASBA et NucliSens Organon Teknika; et l’analyse d’ADN à chaîne ramifiée de Quantiplex Chiron Diagnostics Les femmes ont été classées comme ayant des charges virales indétectables sur la base des valeurs de seuil appropriées pour le test utiliséLes enfants testés positifs pour un marqueur virologique ou sérologique d’infection et / ou les enfants âgés des mois où la persistance des anticorps était considérée comme infectée Si un enfant était négatif aux anticorps anti-VIH et qu’aucun virus ou antigène n’avait été détecté, ils étaient classés comme non infectés. l’âge gestationnel a été confirmé par échographie, avec des données rapportées à la semaine complète la plus proche. L’accouchement par césarienne a été défini comme une césarienne avant la rupture des membranes et avant le début du travail. La durée de rupture des membranes a été rapportée en heures et minutes. Pour toutes les accouchements par césarienne élective Des couples multiples de jumeaux et un ensemble de triplés ont été traités comme des paires mère-enfant séparées. Des comparaisons univariées pour les variables catégorisées ont été testées avec le test or ou test for pour les tendances Des analyses de régression logistique univariable et multivariée ont été utilisées % CI Le modèle optimal d’analyse multivariable a été identifié à l’aide du critère d’information Akaike. Toutes les valeurs de probabilité ont été acquittées. L’entrée de données a été effectuée à l’aide d’Access Microsoft et les analyses ont été effectuées à l’aide du logiciel statistique SAS.

Résultats

Un total de couples mère-enfant a été inclus dans l’étude collaborative européenne jusqu’en mai, et% ont été recrutés pendant la période HAART de janvier à aujourd’hui. La plupart des femmes enceintes infectées par le VIH qui ont participé à l’étude durant cette dernière période avaient contracté le virus par voie hétérosexuelle. transmission, savait qu’ils étaient infectés quand ils sont devenus enceintes, et étaient modérément immunocompétentes

Table View largeTélécharger les caractéristiques et les données d’accouchement pour les paires mère-enfant inscrites dans une étude de la transmission du VIH de la mère à l’enfant pendant l’ère HAARTTable View largeTélécharger les caractéristiques maternelles et d’accouchement pour les paires mère-enfant inscrites dans une étude mère-enfant La figure montre les tendances de l’utilisation des HAART et des taux d’accouchement par césarienne au cours de l’ère HAART Bien que le taux d’accouchement par césarienne soit passé de à, les tendances dans le mode d’accouchement ont récemment évolué , avec une diminution du taux d’accouchement par césarienne élective pour la première fois en & gt; Au total, parmi les femmes qui ont reçu un HAART durant la grossesse,% ont commencé à recevoir un traitement antirétroviral pour la première fois pendant la grossesse,% avaient suivi une monothérapie ou une bithérapie avant leur grossesse, et les% restants recevant une multithérapie au début de la grossesse La proportion de femmes recevant un traitement antirétroviral avant la grossesse est passée de% de femmes à, à% de femmes à, et à% de femmes à subir un test de tendance; P & lt;

En réponse à l’augmentation de l’utilisation antirétrovirale antirétrovirale, il y avait une tendance significative au fil du temps vers une prévalence plus élevée de taux d’ARN du VIH indétectables, de% de femmes à% de femmes dans le test de tendance; P & lt; En analyse univariée, la détectabilité de l’ARN VIH maternel était associée à l’utilisation de la thérapie antirétrovirale, du nombre de CD et du mode d’administration chez la mère. Quatorze pour cent des femmes n’ayant pas reçu de traitement antirétroviral anténatal présentaient des charges virales indétectables près de l’accouchement. parmi les femmes recevant une monothérapie ou une bithérapie et% des femmes recevant un test HAART χ; P & lt; Une proportion significativement plus élevée de femmes recevant un traitement HAART avant la grossesse ont atteint des charges virales indétectables, comparativement aux femmes qui ont commencé le traitement antirétroviral antirétroviral [%] vs [%]; χ test,; P = Les femmes qui accouchent par voie vaginale à l’époque des HAART sont plus susceptibles d’avoir des charges virales indétectables que celles qui accouchent par césarienne programmée [%] vs [%] de; χ test,; P = Taux global de transmission de la mère à l’enfant et risques connexes Le taux global de transmission mère-enfant était de% IC%,% -%; – En analyse univariée, l’utilisation du traitement antirétroviral maternel était significativement associée à un risque réduit de transmission de la mère à l’enfant, avec transmission du risque de transmission mère-enfant. virus survenant chez% des mères non traitées, comparé au% de femmes qui recevaient le test HAART χ; P & lt; Dans ce dernier groupe, le risque de transmission de la mère à l’enfant était plus faible chez les personnes qui ont commencé le TARV avant la grossesse que chez celles qui ont commencé le TARV pendant la grossesse [%] vs [%]; χ test,; P = Le mode d’accouchement était associé à la transmission verticale, l’infection se produisant en% des nourrissons accouchés par voie vaginale,% d’accouchement par césarienne d’urgence et% d’accouchement par césarienne χ test; P & lt; Parmi les nourrissons accouchés par voie vaginale, la transmission de la mère à l’enfant n’était pas significativement associée à l’épisiotomie [%] des nourrissons atteints d’épisiotomie infectée, comparativement à [%] des nourrissons sans épisiotomie; χ test,; P = ou accouchement par voie vaginale instrumentale, c.-à-d., Forceps ou extraction sous vide, avec [%] des nourrissons avec ce type d’accouchement infectés et [%] des nourrissons avec un accouchement spontané infecté; χ test,; P = Des détails sur la durée de rupture des membranes étaient disponibles pour les nourrissons nés par voie vaginale La durée médiane de rupture des membranes était de h pour les nourrissons infectés – significativement plus élevée que la durée médiane des nourrissons non infectés h; P =, par test de log rank Parmi les nourrissons qui ont été livrés par césarienne d’urgence pour lesquels il y avait des informations sur la durée de rupture des membranes, sont nés avec des membranes intactes sans transmission, tandis que% des autres enfants Il est intéressant de noter que parmi les accouchements prématurés impliquant des femmes sous HAART avec accouchement par césarienne vaginale ou d’urgence et des données sur la durée de rupture des membranes, il y a eu rupture de membranes, avec infection%, Alors que les changements dans l’importance relative des facteurs de risque traditionnels de la transmission du VIH de la mère à l’enfant à l’ère HAART ont été étudiés, des analyses de régression logistique multivariée ont été réalisées pour toutes les paires mère-enfant. avec des informations sur le nombre de cellules CD maternelles, le mode d’accouchement, la thérapie antirétrovirale maternelle et l’aturity et la deuxième pour les paires mère-enfant dans le sous-groupe de l’ère HAART avec des données de charge virale disponible table Charge virale maternelle était le facteur de risque indépendant prééminent identifié dans la dernière période, avec une charge virale de & gt; copies / mL associé à un risque accru de transmission La césarienne élective a été associée à une réduction significative des deux tiers du risque de transmission, par rapport à l’accouchement par voie vaginale, indépendamment des autres variables Avec l’inclusion de la charge virale maternelle, bien que la tendance à l’augmentation du risque de transmission de la mère à l’enfant associée à une immunosuppression maternelle sévère n’a pas atteint de signification statistique. De même, la réduction prononcée de la RO pour la transmission dans le sous-groupe HAART n’a pas atteint de signification statistique. La réapparition de l’analyse de sous-cohorte sans inclusion de la charge virale maternelle a entraîné des OR ajustés d’une ampleur similaire à celle observée pour l’ensemble de la cohorte, avec des réductions significatives associées à l’accouchement par césarienne et à l’utilisation HAART. facteur dans toute la cohorte, et la direction de l’effet était la même dans le sous-groupe de l’ère HAART, bien que ce résultat ne soit pas statistiquement significatif

Table View largeTélécharger les analyses de régression logistique des facteurs de risque de transmission du VIH de la mère à l’enfant pour l’ensemble de la cohorte et pour la cohorte des sujets inscrits à l’ère HAART seuleTable View largeDownload analyse de régression logistique des facteurs de risque de transmission mère-enfant VIH pour toute la cohorte et pour la cohorte de sujets inscrits pendant l’ère HAART seuleLivraison césarienne efficace chez les femmes ayant des taux d’ARN VIH indétectables et / ou recevant des HAART chez les femmes ayant des taux d’ARN du VIH indétectables% avec des niveaux de & lt; copies / ml, l’accouchement par césarienne élective a été associé à un taux de transmission mère-enfant significativement réduit, comparé à la césarienne vaginale ou d’urgence, en analyse de régression logistique univariée, avec une réduction en% du risque de transmission mère-enfant. transmission à l’enfant OU; % CI, -; P = Le petit nombre d’enfants infectés n = dans ce sous-groupe excluait l’inclusion de & gt; catégories de traitement antirétroviral maternel en analyse multivariée; Cependant, avec l’inclusion d’une variable de traitement antirétroviral binaire aucune vs aucune, l’accouchement par césarienne élective était toujours associée à une réduction de moitié du risque de transmission de la mère à l’enfant ajusté; % CI, -; P = Dans une sous-analyse limitée aux couples mère-enfant recevant un TARV anténatal, l’accouchement par césarienne élective a été associé à une réduction de ~% du risque de transmission du VIH de la mère à l’enfant, par rapport à l’accouchement vaginal. % CI, -; P = Enfants infectés malgré l’exposition à la multithérapie maternelle Onze enfants, garçons et filles, ont été infectés, même si leur mère a reçu un traitement antirétroviral anténatal; cependant, la durée médiane de la multithérapie anténatale n’était que de quelques jours, – jours pour les femmes qui ont commencé à recevoir un traitement antirétroviral durant la grossesse, alors que la femme recevait un traitement pour & gt; année avant la grossesse Les femmes avaient une infection par le VIH relativement avancée, avec un nombre médian de cellules CD maternelles / mm, – cellules / mm Bien que l’accouchement par césarienne ait été le meilleur mode d’accouchement pour ces nourrissons en termes de prévention de la transmission mère-enfant du VIH, seuls les nourrissons ont été accouchés par césarienne, les prématurés ayant accouché prématurément par césarienne d’urgence et accouché par voie vaginale spontanée pendant des semaines. Tous les nouveau-nés ont reçu une prophylaxie antirétrovirale pendant des semaines. ; reçu de la zidovudine et de la lamivudine pendant des semaines; et le reste a reçu zidovudine monothérapie orale [reçu pendant des semaines, reçu pendant des semaines, et le reste l’a reçu pendant des semaines] Deux mères avaient déjà un enfant inscrit à l’étude collaborative européenne, et de ces enfants ont également été infectés verticalement

Discussion

Les complications sont associées à un taux plus élevé de complications post-partum chez les femmes infectées par le VIH, comparé à l’accouchement vaginal , bien que les femmes infectées par le VIH courent généralement un risque accru de complications post-partum, quel que soit le mode d’accouchement. Dans une étude récente, la complication post-partum la plus fréquente chez les femmes infectées ayant subi une césarienne était l’anémie, qui était fortement associée à la prise d’antirétroviraux . Il est intéressant de noter que, même à l’ère des HAART, ont pu montrer une réduction significative des deux tiers du risque de transmission mère-enfant du VIH associé à une césarienne élective, indépendamment de la charge en ARN VIH et de l’utilisation de la thérapie antirétrovirale maternelle. Dans une méta-analyse impliquant des femmes ayant un ARN plasmatique du VIH des charges de & lt; copies / ml au moment de l’accouchement, l’accouchement par césarienne avec des procédures électives et d’urgence regroupées est resté protecteur contre la transmission du VIH de la mère à l’enfant avec un% de réduction du risque après ajustement pour l’administration de la thérapie antirétrovirale principalement non-HAART et CD numération cellulaire Dans notre cohorte, les sous-alanyses impliquant des femmes ayant des charges virales indétectables proches de l’accouchement ont montré un effet de la césarienne élective dans la réduction significative du risque de transmission en%, bien qu’un petit nombre et le manque de puissance qui en résulte Pour montrer un effet significatif de l’accouchement par césarienne sur la transmission du VIH de la mère à l’enfant chez les femmes recevant un traitement antirétroviral, une estimation des paires mère-enfant serait nécessaire avec les accouchements vaginaux et les accouchements par césarienne, avec% de puissance [ ], empêchant ainsi toute étude de répondre à la question de savoir quel est l’avantage supplémentaire de l’électi L’accouchement par césarienne pourrait être pour les femmes recevant HAARTCparticularisation du VIH dans le tractus génital peut expliquer l’efficacité continue de l’accouchement par césarienne, même chez les femmes avec des charges virales plasmatiques indétectables Bien qu’une forte corrélation entre les charges virales plasmatiques et génitales a été rapportée dans les femmes non enceintes , il y a des preuves accumulées pour suggérer qu’il existe un réservoir séparé du virus dans le tractus génital indépendant du virus plasmatique Compréhension de la corrélation entre la charge virale plasmatique et la charge virale génitale pendant la grossesse. l’effet différentiel de la thérapie antirétrovirale est relativement limité, bien que plusieurs études suggèrent une association entre la charge virale génitale et la transmission mère-enfant indépendamment de la charge virale plasmatique Malgré un optimisme initial concernant le potentiel d’élimination des Infection par le VIH dans des environnements riches en ressources , nous montrons Chez un très petit nombre de femmes infectées, le VIH continue d’être transmis à leurs nourrissons Parmi les nourrissons infectés, malgré une exposition au traitement HAART maternel et à la prophylaxie néonatale, l’exposition médiane à la thérapie antirétrovirale anténatale est légèrement supérieure à un mois. le dépistage de l’infection par le VIH , l’identification tardive des femmes enceintes infectées par le VIH constitue toujours un obstacle à l’application optimale des interventions dans les pays développés , en plus du manque de soins prénatals dans certains sous-groupes de femmes. d’offrir une césarienne à des femmes infectées par le VIH en Europe semble approprié Dans notre cohorte, environ la moitié des femmes récemment enrôlées avaient des charges virales détectables proches de l’accouchement et le taux élevé de l’accouchement par césarienne élective indique que l’on recommande à ces femmes de subir une césarienne t transmission du VIH de la mère à l’enfant Bien qu’en présence de HAART, le taux absolu de transmission de la mère à l’enfant soit probablement faible dans la région de% -%, nos résultats suggèrent que l’accouchement par césarienne élective Réduire ce risque à ~% -% Cependant, avec ces taux globaux très bas, un grand nombre d’accouchements par césarienne élective devrait être effectué pour prévenir une seule infection verticale. Bien que l’accouchement par césarienne ait été rentable Chez les femmes recevant de la zidovudine en monothérapie et en multithérapie, ces analyses doivent être répétées chez les femmes recevant un traitement antirétroviral, car les analyses coûts-bénéfices antérieures ont montré que les résultats sont sensibles aux variations du taux de transmission du VIH de la mère à l’enfant. La décision concernant le mode d’accouchement incombe à la femme et à son clinicien, qui doivent l’informer des risques et des avantages potentiels d’une prise en charge obstétricale adéquate. n peut considérer que le bénéfice d’un risque inférieur d’infection chez leur nourrisson l’emportent sur les inconvénients potentiels d’une césarienne élective

Collaborateurs dans l’étude collaborative européenne

Dr C Giaquinto, Dr E Ruga, et A De Rossi Universita degli Studi di Padova, Italie; Prof. I. Grosch-Wörner Charité Virchow-Klinikum, Berlin, Allemagne; Dr J Mok Hôpital Royal pour les enfants malades, Edimbourg, Ecosse; Le Dr I de José, le Dr I Bates, le Dr F Hawkins, le Dr C Ladrón de Guevara, le Dr J Ma Peña, le Dr J Gonzalez Garcia, le Dr JR Arribas Lopez et le Dr M C Garcia-Rodriguez Infantil La Paz, Madrid; Prof F Asensi-Botet, Dr M C Otero, Dr D Pérez-Tamarit, et Dr G Suarez Hospital La Fe, Valence, Espagne; Le Dr H Scherpbier, M Kreyenbroek, et le Dr K Boer Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Pays-Bas; Le Dr A B Bohlin, le Dr S Lindgren, le Dr A Ehrnst, le Dr E Belfrage, le Dr L Navér, le Dr K Lidman et le Dr B Anzen Karolinska University Hospital, Huddinge et Solna, Suède; Le Professeur J Levy, le Dr P Barlow, le Dr M Hainaut, le Dr A Peltier et l’Hôpital Dr Goetghebuer St Pierre, Bruxelles, Belgique; Dr A Ferrazin et Professeur D Bassetti Département des Maladies Infectieuses, Université de Gênes, Italie; Dr A De Maria Département de médecine interne, Université de Gênes, Italie; Dr C Gotta Département d’obstétrique et de gynécologie-néonatalogie, Université de Gênes, Italie; Dr A Mûr, Dr A Payà, Dr M Viñolas, Dr M A López-Vilchez, Dr Rovira, et Dr R. Carreras Hospital del Mar, Universidad Autonoma, Barcelone, Espagne; Hôpital du Dr N. H Valerius Hvidovre, Danemark; Hôpital Dr J Jimenez De Octubre, Madrid, Espagne; Dr O Coll, Dr A Suy, Clinique de l’Hôpital Dr J M Perez, Barcelone, Espagne; Hôpital Dr C Fortuny Sant Joan de Deu, Barcelone, Espagne; Hôpital Dr M Casellas Caro Vall D’Hebron, Barcelone, Espagne; Hôpital Dr Y Canet Parc Tauli de Sabadell, Barcelone, Espagne; Le Dr V Savasi, le Dr A Viganò et le Professeur E Ferrazi Ospedale L Sacco, Milan, Italie; Dr S Alberico, Dr M Rabusin, et Dr M Bernardon IRCCS Burlo Garofolo, Trieste, Italie; Dr G P Taylor, Dr E G H Lyall St Mary’s Hospital, Londres; Mme Z Penn Chelsea et Westminster Hospital, Londres; Drssa W Buffolano et Département pédiatrique Dr R Tiseo, Université Federico II, Naples; Le Pr P Martinelli, le Dr A Agangi et le Département obstétrique Drssa M Sansone de l’Université Federico II, Naples, Italie; Dr C Tibaldi, Dr S Marini, Dr G Masuelli, et Université C Benedetto di Torino, Italie; Dr T Niemieç Institut national de recherche de la mère & amp; Enfant, Varsovie, Pologne; et Dr M Marczynska et Dr A Horban Université médicale de Varsovie, Pologne

Remerciements

Nous remercions le Prof. L Chieco-Bianchi, le Professeur F Zacchello, le Dr E Ruga, le Dr R D’Elia, le Dr A M Laverda, le Dr A Mazza et Mme S Oletto Padua, Italie; Dr Cornelia Feiterna et Dr Ralf Weigel Berlin, Allemagne; Dr S Burns, Dr N Hallam, Dr P L Yap et Dr J Whitelaw Edinburgh, Ecosse; Dr B Sancho et Dr G Fontan-Casanego Madrid, Espagne; Le Dr A Gonzalez Molina, le Dr M Gobernado, le Dr JL Lopez et le Dr J Cordoba Valencia, Espagne; A van der Plas Amsterdam, Pays-Bas; Le Dr K Elfgren, le Professeur U Ewald, le Dr A C Lindholm, le Dr P O Pehrson et le Dr K Gyllensten Suède; Dr G Di Siena, Dr E Pontali, Professeur M F Pantarotto, G Mantero et Dr P Dignetti Gênes, Italie; Le Dr M Guxens, le Dr P Martinez, le Dr S Pisa, le Dr B Martinez de Tejada, le Dr L Zamora et le Dr R Vidal Barcelone, Espagne; Dr G Zucotti Milan, Italie; Prof P A Tovo et Dr C Gabiano Turino, Italie; Dr E Pagliaro et Dr M T Melisi Naples, Italie; et le Bureau régional de la santé et RePuNaRC NaplesFinancial Support L’European Collaborative Study est une action concertée de la Commission européenne QLK-CT– Le Comité de stratégie de recherche sur la santé sexuelle et le VIH du UK Medical Research Council a apporté son soutien au centre de coordination de l’European Collaborative Study. Tous les auteurs: pas de conflits

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