Incidence de la tuberculose post-partum et mortalité chez les femmes infectées par le VIH et leurs nourrissons à Pune, en Inde, –

Contexte Contrairement à de nombreux autres pays, le traitement préventif à l’isoniazide n’est pas recommandé dans les directives cliniques de l’immunodéficience humaine chez les personnes infectées par le VIH et présentant une tuberculose latente en Inde silagra. Méthodes Sept cent quinze mères infectées par le VIH et leurs nourrissons ont été suivies un an après l’accouchement dans un hôpital public de Pune, Inde Des femmes ont été évaluées pour une tuberculose active lors de visites cliniques régulières, et des tests cutanés tuberculiniques ont été effectués Des définitions de l’Organisation Mondiale de la Santé pour la tuberculose confirmée, probable et présumée ont été utilisées pour déterminer les corrélats Résultats: Vingt-quatre des femmes infectées par le VIH qui ont été suivies pour les années-personnes post-partum ont développé la tuberculose, produisant une incidence de cas de tuberculose par année-personne% intervalle de confiance [IC], – cas par personne-année Les prédicteurs de l’incident TB incluaient un nombre de cellules CD initiales & lt; cellules / mm ajusté taux de taux d’incident [IRR],; % CI, -, une charge de VIH & lt ;, copies / mL IRR ajusté,; % CI, -, et un résultat positif au test cutané tuberculinique ajusté IRR; % IC, – Trois pour cent des femmes tuberculeuses sont décédées, comparé à% des femmes sans TB IRR; % IC, – Parmi les nourrissons viables avec des mères atteintes de TB, ont reçu un diagnostic de TB Quatre nourrissons avec des mères atteintes de TB sont décédés, par rapport aux nourrissons avec des mères sans TB IRR; % IC, – Les femmes ayant une TB et leurs nourrissons avaient une probabilité de décès augmentée et multipliée, respectivement, par rapport aux femmes sans TB active et à leurs nourrissons, contrôlant les facteurs indépendamment associés au TRI ajusté de la mortalité, [% CI, -] et [% CI, -], respectivementConclusions Chez les femmes indiennes infectées par le VIH, nous avons observé une incidence élevée de TB postpartum et de mortalité maternelle et infantile postnatale associée. Le dépistage actif et l’utilisation ciblée du traitement préventif à l’isoniazide chez les femmes infectées par le VIH en Inde prévenir la tuberculose maternelle post-partum et la morbidité et la mortalité maternelles associées

Tuberculose La tuberculose est l’infection opportuniste liée au VIH la plus fréquente et la principale cause de morbidité et de mortalité chez les adultes infectés par le VIH dans les pays en développement. Dans les régions où la prévalence de l’infection à VIH et de la tuberculose est élevée, La tuberculose est également préoccupante pendant la grossesse et au moment de l’accouchement Les données suggèrent que l’infection à la fois par la TB et le VIH a été identifiée comme étant un facteur indépendant de mortalité maternelle et périnatale; en association, l’infection tuberculeuse et l’infection par le VIH ont un impact négatif plus important que leurs effets individuels Dans l’ère pré-VIH, <% de la mortalité maternelle était provoquée par la tuberculose A l'ère du VIH, cette statistique La co-infection par la tuberculose et le VIH représente environ ~% des décès maternels dans les hôpitaux universitaires d'Afrique australe [,, -] En outre, les nouveau-nés exposés à un adulte atteint de tuberculose active présentent un risque élevé de morbidité et de mortalité. le risque a été mal quantifié l'Inde a la charge de TB la plus élevée au monde, représentant <% du million de cas mondiaux chaque année, et on estime que jusqu'à% de la population de l'Inde a la tuberculose latente TB tue ~, Adultes indiens chaque année; la plupart de ces personnes sont des personnes âgées, et la tuberculose est une cause majeure de décès chez les femmes en âge de procréer L'Inde est également considérée comme l'un des pays comptant le plus grand nombre de personnes infectées par le VIH dans le monde La tuberculose est de loin la cause la plus importante de morbidité et de mortalité chez les indiens infectés par le VIH, représentant% des décès. Bien que le fardeau de la tuberculose et le risque élevé de TB active chez les personnes infectées par le VIH en Inde Les lignes directrices de la tuberculose ne favorisent pas le traitement préventif à l'isoniazide pour les personnes infectées par le VIH On craint qu'une utilisation généralisée et inappropriée du TPI augmente le fardeau de la tuberculose résistante à l'isoniazide dans la communauté et limite le succès du programme national de lutte antituberculeuse. L'objectif de notre étude était de déterminer l'incidence des infections tuberculeuses actives chez les femmes indiennes du post-partum et d'évaluer l'impact de la co-infection maternelle VIH-TB sur les issues maternelles et infantiles en l'absence Ces données sont nécessaires, car l'accouchement et la période post-partum représentent des points d'entrée importants pour les femmes et leurs enfants dans le système de santé et, par conséquent, des moments idéaux pour envisager une intervention qui inclut la prévention et la gestion de la tuberculose.

Méthodes

Les femmes infectées par le VIH dans un grand hôpital universitaire urbain de Pune, Maharashtra, en Inde, ont été recrutées pendant leur troisième trimestre, à l’accouchement ou dans la semaine suivant l’accouchement. jusqu’à plusieurs mois après l’accouchement À chaque visite programmée aux semaines,,,,,,, et à, et mois, les femmes et leurs nourrissons ont subi un examen clinique et des examens de laboratoire sélectionnés Tous les nourrissons ont reçu un vaccin bacille Calmette-Guérin à la naissance, L’infection par le VIH a été confirmée par le test d’ADN VIH et les mesures quantitatives de la charge VIH. La concentration initiale d’hémoglobine chez la mère a été obtenue lors de l’inclusion dans l’étude, et la numération cellulaire CD et la mesure de la charge VIH ont été obtenues le plus près possible de l’accouchement. utilisé dans cette analyseLe consentement informé a été obtenu auprès de tous les participants à l’étude Les procédures de consentement éclairé et cette recherche ont été examinées et approuvées par des comités d’éthique indépendants à Pune, en Inde, et aux États-Unis. l’accouchement, on a offert aux femmes des tests cutanés à la tuberculine; également connu sous le nom de tests de Mantoux, selon des méthodes standard , et ont été évalués lors de visites cliniques régulières pour TB active Si les résultats de TST étaient positifs définis comme induration ⩾ mm de diamètre pour les personnes infectées par le VIH ou symptômes suggérés une toux persistante, de la fièvre et une perte de poids, des radiographies thoraciques ont été réalisées et des informations cliniques et de laboratoire ont été obtenues en utilisant une forme de collecte de données standardisée confirmant la présence de Mycobacterium tuberculosis chez la mère. des bacilles rapides ont été détectés dans les frottis d’expectoration maternels par examen microscopique, les caractéristiques histologiques suggérées TB, ou la tuberculose congénitale confirmée après que la culture de M tuberculosis de la TB néonatale ait été «suspectée» lorsque la mère n’avait que des preuves cliniques et radiologiques suggérant une tuberculose. réponse à la thérapie antituberculeuse Certaines données microbiologiques manquaient La culture n’est pas une pratique de routine en Inde et, selon les directives nationales sur la tuberculose ne sont recommandées qu’en cas d’échec du traitement ou d’absence de réponse au traitement; pour les cas, le clinicien n’a pas envoyé d’échantillons appropriés pour la culture ou les milieux appropriés n’étaient pas disponibles et pour les cas, les échantillons d’expectoration pour les tests de bacilles acidorésistants n’ont pas été obtenus de manière adéquate. En raison de la difficulté de confirmer les cas, la plupart des cas de TB infantile ont été déterminés en utilisant des critères cliniques et radiologiques incluant la réponse au traitement, ainsi que l’histoire de contact étroit avec des TBA actifs. des moyennes ont été utilisées lorsque des variables continues étaient normalement distribuées. Des tests non paramétriques de Mann-Whitney U ou des tests exacts de Fisher ont été utilisés lorsque les variables continues n’étaient pas distribuées normalement ou lorsque la taille des cellules était ⩽ observations, respectivement; χ des tests ont été utilisés pour des variables discrètes Des analyses log-linéaires de régression de Poisson ont été utilisées avec l’incidence de la TB comme variable de résultat Les variables continues ont été classées en groupes cliniquement significatifs, c.-à-d. cellules / mm ou ⩾ cellules / mm Âge, état matrimonial, statut d’emploi, type de famille, niveau de scolarité, TCT, nombre de cellules CD, charge de VIH et concentration d’hémoglobine maternelle étaient covariables La colinéarité a été vérifiée en calculant les facteurs d’inflation de la variance. & lt; Les variables qui étaient significativement associées dans l’analyse univariée ont été analysées en utilisant la régression multivariée de Poisson. La sélection des covariables a été effectuée en utilisant un niveau de significativité de P ⩽ Les interactions entre l’âge et les autres covariables ont été explorées. Le critère d’information d’Akaike Le surdépondeur n’était pas évident dans notre modèle Les sélections avant et arrière sont parvenues au même modèle que le critère d’information d’Akaike, à l’exception de la concentration variable d’hémoglobine maternelle. Enfin, les probabilités ajustées de mortalité maternelle et infantile par statut de tuberculose maternel ont été calculées en contrôlant toutes les autres covariables statistiquement significatives en utilisant la régression de Poisson. Toutes les variables continues ont été centrées. Nous avons ajouté les principales covariables disponibles pour la mortalité infantile, telles que le poids à la naissance et le faible poids à la naissance, & lt; g, statut PCR du VIH, âge gestationnel avant terme, & lt; semaines, et le mode d’alimentation du nourrisson

Résultats

Un total de femmes infectées par le VIH ont été suivies pour les années-personnes. durée médiane de suivi, PY; intervalle interquartile [IQR], – PY Les caractéristiques de la cohorte sont montrées dans le tableau des femmes,% ont eu un TCT administré au moment de l’accouchement et correctement lu dans les h de l’accouchement; Vingt-quatre infections tuberculeuses post-partum ont été détectées, ce qui donne une estimation de l’incidence des cas par PY% IC, – cas par PY, avec un temps médian après la livraison à l’incident TB de jours, – jours Sept les cas ont été confirmés dans les premières semaines après l’accouchement, ce qui suggère que les femmes peuvent avoir eu une tuberculose subclinique au moment de l’accouchement. Quinze femmes% avaient un nombre initial de cellules CD & lt; cellules / mm,% avaient une charge initiale de VIH & lt ;, copies / mL, et% avaient des résultats positifs au TST au moment de l’accouchement Seize femmes ont reçu un diagnostic de TB pulmonaire, ont reçu un diagnostic de TB extra-pulmonaire et ont eu ces deux types de tuberculose Six cas ont été «confirmés», étaient «probables» et «soupçonnés» [%] de femmes étaient à bacilloscopie positive et [%] étaient positifs à la culture pour la tuberculose. Sept femmes ont terminé le traitement et ont été guéries, le traitement était en cours au moment de l’analyse et le traitement a été interrompu. Trois femmes sont décédées à, et des mois après l’accouchement; de ces décès étaient dus à la tuberculose, et était due à une septicémie bactérienne

Table View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients et rapports de taux d’incidence non ajustés et ajustés IRR de la tuberculose tuberculeuse maternelle dans une cohorte de femmes infectées par le VIH à Pune, Inde, -Table View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients et ratios de taux d’incidence ajustés et non corrigés dans une cohorte de femmes infectées par le VIH à Pune, en Inde, -Comparé avec les femmes qui n’ont pas développé la tuberculose au cours de la période d’étude, les femmes avec une tuberculose accidentelle étaient plus susceptibles d’être au chômage% vs%; P =, par χ test, avoir une cellule CD de base médiane inférieure au nombre de cellules / mm par rapport aux cellules / mm; P =, et avoir une charge médiane de référence plus élevée, copies / ml vs, copies / mL table Les femmes qui ont développé la TB étaient également plus susceptibles que les femmes qui n’ont pas développé la tuberculose d’avoir des résultats positifs au TST% vs%; P =, par χ test et d’avoir une concentration d’hémoglobine au moins anémie modérée, ⩽ g / dL; % contre %; Dans la régression de Poisson univariée, les caractéristiques de base suivantes étaient associées à l’incidence de la tuberculose: âge avancé, emploi, nombre de cellules CD ⩽ cellules / mm, charge de VIH & lt ;, copies / mL, P =, par χ testCorrélates En cas de régression multivariée de Poisson, le nombre de cellules CD ⩽ cellules / mm était le prédicteur indépendant le plus fort et était associé à une augmentation de l’incidence du taux d’incidence ajusté TB [IRR], ; % IC, – Une charge de VIH & lt ;, copies / ml IRR ajusté,; % CI, -, employé IRR,; % CI, – et TST positifs ajustés IRR,; % CI, – étaient également associés de manière indépendante à une infection tuberculeuse maternelle incidente Quelques mois après la naissance d’un nourrisson,% des mères tuberculeuses sont décédées, comparativement à% des mères sans TB-IRR; % IC, – Ajustant le nombre de cellules CD, la charge VIH, la concentration d’hémoglobine, l’éducation et l’âge, la probabilité de mortalité maternelle dans la première année après l’accouchement était plus élevée chez les femmes ayant une TB post-partum que chez celles qui ne développaient pas d’incident. Cas de tuberculose par PA vs cas par PA; IRR ajusté,; % CI, – chiffre

Figure Vue largeTélécharger des ratios de taux d’incidence de la mortalité maternelle et infantile ajustés TRI dans la première année suivant l’accouchement, par tuberculose maternelle, parmi une cohorte de femmes infectées par le VIH et leurs nourrissons à Pune, Inde – Le TRI non corrigé pour les mères était% CI, -; P =, et le TRI IR non ajusté pour les nourrissons était% CI, -; P = Le TRI de la mère a été ajusté en fonction du nombre de cellules CD, du log du VIH, de la concentration d’hémoglobine, de l’âge et du niveau d’éducation au moment de l’accouchement. ; semaines, faible poids à la naissance & lt; g, mode d’alimentation du nourrisson, et les facteurs maternels susmentionnés Les IRR et les IC% de mortalité ont été calculés en utilisant le rapport de régression de Poisson aIRR, ajusté du taux d’incidence; PY, person-yearsFigure View largeTélécharger la lameTaux d’incidence de la mortalité maternelle et infantile ajustés TRI dans la première année suivant l’accouchement, par tuberculose maternelle, parmi une cohorte de femmes infectées par le VIH et leurs nourrissons à Pune, Inde – IRR non ajusté pour les mères était% CI, -; P =, et le TRI IR non ajusté pour les nourrissons était% CI, -; P = Le TRI de la mère a été ajusté en fonction du nombre de cellules CD, du log du VIH, de la concentration en hémoglobine, de l’âge et du niveau d’éducation au moment de l’accouchement. ; semaines, faible poids à la naissance & lt; g, mode d’alimentation du nourrisson, et les facteurs maternels susmentionnés Les IRR et les IC% de mortalité ont été calculés en utilisant le rapport de régression de Poisson aIRR, ajusté du taux d’incidence; Années-personnes, années-personnes caractéristiques et résultats Les nourrissons nés de femmes qui ont ultérieurement développé la tuberculose ne différaient pas des nourrissons nés de femmes qui ne développaient pas de TB incidente en ce qui concerne le poids médian à la naissance g vs g; P =, semaines médianes d’âge gestationnel vs semaines et durée médiane des jours d’allaitement maternel vs jour Les nourrissons dont la mère était atteinte de TB étaient toutefois plus susceptibles que les nourrissons de mères d’avoir une infection par le VIH qui n’a pas eu d’incident TB% vs%; P & lt; Treize nourrissons ont reçu une prophylaxie antituberculeuse après que leur mère eut contracté la TB avec une combinaison d’isoniazide et de rifampicine administrée aux nourrissons ou d’isoniazide seul au nourrisson. Trois nourrissons n’ont pas suivi une prophylaxie complète. la mère avait des enfants tuberculeux extrapulmonaires ou était à bacilloscopie négative pour les nourrissons tuberculeux, le nourrisson a été perdu pour le suivi, ou le nourrisson est décédé avant que la prophylaxie ne soit initiée. Deux nourrissons étaient soupçonnés d’avoir développé une tuberculose active. un nourrisson dont le père, mais non la mère, a reçu un diagnostic de tuberculose; données non présentées Quatre pour cent des nourrissons de mères tuberculeuses sont décédés, comparé à% des nourrissons de mères non tuberculeuses P & lt; , par χ test Les taux non corrigés de mortalité infantile étaient des cas par PA pour les nourrissons avec des mères avec TB, comparés aux cas par PA pour les nourrissons avec des mères sans TB IRR; % IC, – Ajustant l’âge gestationnel du nourrisson, le faible poids à la naissance, le mode d’alimentation du nourrisson et le statut VIH du nourrisson, ainsi que les facteurs maternels tels que le nombre de cellules CD, la concentration d’hémoglobine et la charge VIH. les cas par PA parmi les nourrissons dont la mère a développé une TB incidente, par rapport aux cas par PA parmi les nourrissons dont la mère n’a pas développé de TRI corrigé de la TB; % CI, – chiffre

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques et résultats des nourrissons nés de mères infectées par le VIH, par tuberculose maternelle, état de tuberculose, dans une cohorte à Pune, Inde, -Table Voir grandTélécharger slideCaractéristiques et résultats des nourrissons nés de femmes infectées par le VIH, par tuberculose maternelle Statut tuberculose, dans une cohorte à Pune, Inde, –

Discussion

après l’accouchement, le risque de développer la tuberculose est plus élevé, mais des études plus approfondies sont nécessaires pour résoudre définitivement cette controverse. […] De petites études ont suggéré que les décès associés à la co-infection tuberculose-VIH représentaient ~% de la mortalité maternelle dans la première année après l’accouchement dans les hôpitaux d’enseignement en Afrique australe Nous avons constaté que% des décès maternels associés au VIH étaient dus à des complications de TBM. La maladie interne a une influence importante sur la santé infantile. Bien que notre échantillon soit petit, notre étude met en évidence que les nourrissons dont la mère est atteinte de TB ont une mortalité toutes causes confondues. Bien que certains décès infantiles soient probablement attribuables à la biologiquement plausible que les nourrissons avec des mères ayant un mauvais état nutritionnel ou une maladie due à une TB active auraient un risque accru de décès Données récentes La prophylaxie est généralement sans danger, et l’isoniazide pendant des mois ou l’isoniazide et la rifampicine pendant des mois sont généralement administrés aux nourrissons exposés à la tuberculose en Inde. Notre étude,% des nourrissons exposés au VIH qui répondaient aux critères de prophylaxie l’a reçue Le reste des nourrissons n’a pas eu de traitement initié, parce qu’ils ont été perdus de vue, leurs parents ont refusé le traitement, ou les enfants sont morts avant le début du traitement En outre, le rôle de l’IPT chez les mères en tant que stratégie pour réduire l’incidence de la tuberculose chez les mères, ainsi que la morbidité et la mortalité chez les mères, sont insuffisants. Les nourrissons peuvent être utiles Actuellement, de nombreuses lignes directrices recommandent le dépistage de la tuberculose pendant la grossesse à l’aide des TCT. En Inde, le TCT n’est pas utilisé comme test de dépistage systématique se limite au diagnostic de la TB chez les enfants et aux enquêtes épidémiologiques. Un suivi annuel des personnes non infectées par le VIH a révélé que la réponse au TCT est associée au développement d’une TB active. Nous avons également constaté qu’un résultat positif était indépendant. prédicteur de l’incidence de la tuberculose maternelle post-partum, mais le test présentait une faible sensibilité% et une valeur prédictive positive%, bien que% des femmes aient eu un nombre de cellules CD & lt; cellules / mm Nos résultats sont en accord avec les études précédentes démontrant la faible valeur prédictive du TCT dans les régions où la tuberculose est fortement endémique Cependant, il est possible que beaucoup de ces femmes aient été récemment infectées par le VIH. Plusieurs mois après l’accouchement, notre étude n’a pas évalué la valeur prédictive à long terme du dépistage du TCT parmi cette population. Malgré sa faible sensibilité globale, le TCT peut toujours jouer un rôle dans l’identification des personnes les plus susceptibles de bénéficier du TPI. L’initiation du TPI chez les femmes enceintes infectées par le VIH n’est pas connue mais varie selon les régions, selon l’accès aux soins prénatals, le risque et l’incidence de TB et la volonté relative du patient de recevoir IPT. en raison du fait que la grossesse peut être un facteur de risque pour l’hépatite induite par l’isoniazide Cette préoccupation est largement basée sur une étude rétrospective de Hisp chez les femmes aniques, où un risque accru d’hépatite induite par l’isoniazide et une augmentation du taux de mortalité ont été observés, mais ces deux effets n’étaient pas statistiquement significatifs En l’absence d’essais contrôlés pour déterminer le moment optimal pour initier le TPI, une analyse de décision de Markov des femmes non infectées par le VIH a montré que le TPI était plus efficace lorsqu’il était initié pendant la période antepartum à la semaine de gestation et que les avantages l’emportaient sur les risques si le taux de létalité était de & lt;% Chez les femmes infectées par le VIH, de nombreux cas ont été diagnostiqués au moment de l’accouchement et au début du post-partum. Une stratégie d’initiation du PTT antepartum serait probablement plus efficace. En supposant des efficacités publiées pour l’IPT et nos résultats, indépendamment des cellules CD compter ou TST résultats, les femmes devraient recevoir IPT pendant la période antepartum pour éviter le cas de TB table [,,] En utilisant une approche plus ciblée qui implique admin l’IPT chez les femmes ayant des résultats positifs au TCT et un nombre de cellules CD ⩾ cellules / mm et l’administration de HAART plus IPT aux femmes ayant un nombre de cellules CD & lt; cellules / mm, – les femmes devraient recevoir un TPI pour éviter le cas de tuberculose Ainsi,% des femmes antepartum, qui représentent% des patients atteints de TB, seraient ciblées. Avec toute stratégie, des efforts rigoureux pour exclure une TB active seraient nécessaire, par exemple, en utilisant un dépistage des symptômes sensibles, y compris la toux, la fièvre et la perte de poids; radiographie thoracique; et, idéalement, la collecte d’échantillons d’expectorations pour les tests de bacilles acido-résistants

Tableau View largeDownload slide Réduction attendue des cas de tuberculose post-partum avec traitement préventif à l’isoniazide TPI initié pendant la période antepartum, utilisant différents critères pour une intervention ciblée dans une population indienne de consultations prénatalesTable View largeDownload slideDiminution attendue des cas de tuberculose post-partum avec traitement préventif à l’isoniazide. Au cours de la période antepartum, en utilisant différents critères pour une intervention ciblée dans une population indienne de consultations prénatalesMême pendant l’ère HAART, la tuberculose restera une cause importante de morbidité et de mortalité En l’absence de vaccins antituberculeux préventifs, L’OMS, ainsi que les directives des Centers for Disease Control and Prevention, recommandent actuellement le TPI pour les adultes infectés par le VIH atteints de tuberculose latente Le TPI ciblé réduit le risque de tuberculose active de jusqu’à% dans les régions où la TB est endémique et dans les régions où il n’est pas ende mic [,,] Malgré l’important fardeau du VIH et de la tuberculose en Inde, le TPI n’est pas recommandé actuellement. Les femmes indiennes infectées par le VIH ont un risque élevé de tuberculose pendant la période postpartum, indépendamment du nombre de cellules CD associé à la prophylaxie. Par conséquent, bien que l’utilisation généralisée de l’IPT en Inde puisse être problématique, l’administration ciblée de l’IPT aux femmes infectées par le VIH avant l’accouchement devrait avoir de grands avantages pour prévenir la tuberculose maternelle postpartum et réduire l’incidence élevée associée. de la morbidité et de la mortalité causées par la transmission de l’infection de la mère à l’enfant

Remerciements

Nous remercions Shuchi Anand, Joline Choi et tous les participants à l’étude sur la transmission maternelle et infantile et le personnel clinique. Soutien financier Les NIH des États-Unis; R AI et le Centre International de Fogarty / USNIH D TW – AITRP Cette étude a été réalisée en collaboration avec le Collège Médical Byramjee Jeejeebhoy à Pune, en Inde Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits

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