Le cas des données manquantes

“ Y a-t-il un point sur lequel vous souhaiteriez attirer mon attention? ” “ À l’incident curieux du chien pendant la nuit. ” “ Le chien n’a rien fait pendant la nuit. ” “ C’était l’incident curieux, ” remarqua Sherlock Holmes. Sir Arthur Conan Doyle. Silver Blaze1 “ Le terme ‘ chien non-aboyant ’ fait référence à une espèce d’anomalie qui aurait pu raisonnablement apparaître dans le texte de preuve mais qui, pour une raison quelconque, est absente. ” Eric Shepherd. Chiens qui ne jappent pas et autres espèces bizarres. Med Sci Law 19992 (C’est le matin du 26 février 2000. Le célèbre détective Sherlock Holmes vient d’être rejoint dans la salle des petits déjeuners de son appartement au 221b Baker Street par le Dr Watson, toujours fiable, mais sans imagination.) Holmes: Pourquoi, Watson, tu n’as pas l’air d’être ton joyeux habituel ce matin. Quelque chose qui te préoccupe? Dehors, l’homme. Je ne veux pas que ma journée soit ruinée par un de vos humeurs noires. Watson: Je suis, comme vous l’observez si habilement, très vexé. Vous saurez que j’ai été très persuadé par ces distingués membres de ma profession qui prétendent que j’éviterais les malheurs de tomber subitement d’une crise cardiaque si j’adoptais ce qu’ils aiment appeler un mode de vie sain. &#X0201c 3 Alors maintenant je commence la journée par une marche rapide autour de Regent’s Park, j’ai contrôlé ma dépendance au tabac avec ces merveilleuses taches de nicotine et j’ai abandonné les plaisirs du bacon et des œufs pour le petit-déjeuner et les puissants puddings de Mrs Beeton.Il faut dire que la valeur de ces mesures n’a pas été confirmée par les essais cliniques4, il y a même une rumeur selon laquelle les maladies cardiaques peuvent être un phénomène biologique causé par une souche de bactérie nouvellement identifiée, mais j’ai toujours été impressionné par la façon dont nos cousins ​​américains ont été récompensés pour leur déni de soi par un déclin précipité du nombre de décès coronaires.6 Ou c’est au moins ce que je croyais jusqu’à ce que j’ai choisi mon exemplaire du Lancet ce matin. Il rapporte les résultats d’une étude massive OMS-Monica des tendances dans les maladies cardiaques dans 27 pays, une entreprise majeure en effet. Ces tendances, il s’avère, “ s’adapter mal ” avec les facteurs de risque de style de vie.7 Donc, il n’est guère surprenant que je suis un peu dérangé.Holmes: Calmez-vous, Watson, calmez-vous. Tout cela est le plus intrigant. Avez-vous, par hasard, apporté ce journal appris avec vous ce matin? Watson: Pourquoi, oui en effet &#x02014, mais je doute que vous en feriez la tête ni la queue (Dix minutes s’écoulent avant que la sombre rêverie de Watson est interrompue par le grand détective.) Holmes: Assez extraordinaire, mon cher Watson. Le phénomène que cette étude cherche à expliquer les taux changeants de maladie cardiaque au cours des dernières années ne pourrait pas être plus simple et pourrait être mieux illustré graphiquement afin que vous puissiez voir en un coup d’œil ce qui se passe. Mais non. Plutôt, nous avons plusieurs tableaux de chiffres massifs et relativement ininterprétables rapportant des choses telles que “ le changement annuel moyen en pourcentage des événements coronariens au cours des cinq dernières années ” — . Je pense que nous sommes aveuglés par la science. Il y a peut-être quelque chose d’important et j’aimerais savoir ce que c’est. Mais d’abord, nous avons un travail de détective élémentaire à faire. Je vous suggère de faire une brève visite à la bibliothèque de la Royal Society of Medicine au coin de la rue et de trouver les statistiques pertinentes. (Ce soir-là.) Holmes: D’après votre expression, mon cher Watson, je vois que vos recherches ont été couronnées de succès.Watson: Oui, en effet, mais pas sans difficulté. Je pensais qu’il n’y aurait aucun problème à trouver les données pertinentes résumées dans un document ou avec l’aide de cette merveille de la technologie de l’information moderne, Ovid Medline. Mais j’ai dessiné un blanc. Il n’y avait donc rien d’autre à faire que de déterrer les chiffres originaux d’année en année. Comme je l’ai suggéré, ces images ont été présentées sous forme graphique pour les hommes âgés de 45 à 64 ans. L’image qui émerge est si dramatique qu’il est difficile d’imaginer comment elle aurait pu être négligée. En commençant par les États-Unis, le Canada, l’Australie et la Nouvelle-Zélande (fig1a), 1a), le taux grimpe fortement tout au long des années 1950 pour atteindre un sommet d’environ 600 pour 100 000 au milieu des années 1960. avant de tomber aussi abruptement d’année en année au cours des 30 années suivantes à environ 200 pour 100 000. C’est une image extraordinairement frappante d’une maladie qui a augmenté et chuté parallèlement dans ces pays sur une période de 50 ans. Quand nous nous tournons vers fig ​ fig1b1b nous voyons que, après un décalage de 10 ans, le même modèle devient apparent en Europe occidentale. Enfin, le graphique pour les pays d’Europe de l’Est (figure 1c) montre le genre d’augmentation massive enregistrée aux Etats-Unis et en Australie dans les années 60. Figure 1: Mortalité due aux maladies coronariennes ( pour 100 000 habitants) chez les hommes âgés de 45 à 64 ans: a) aux États-Unis, au Canada, en Australie et en Nouvelle-Zélande; (b) les pays d’Europe occidentale; et (c) les pays d’Europe de l’Est Holmes: Dites-moi, Watson, est-il concevable que ce modèle, qui est beaucoup plus frappant que ce que j’aurais pu prévoir dans l’article du Lancet, puisse s’expliquer par des changements dans les facteurs de risque? Watson: Franchement, j’en doute. Il y a, il est vrai, des affirmations selon lesquelles des habitudes sociales changeantes peuvent expliquer le déclin des maladies cardiaques 11,12, mais cela pourrait être un exemple de la situation post hoc, ergo propter hoc ” erreur. Ce n’est pas le modèle d’une maladie fortement influencée par les modèles de comportement social et s’il devait en être ainsi, il faudrait présumer que dans chacun de ces pays, de manière assez indépendante, un grand nombre de personnes changent simultanément et constamment leur vie d’abord dans un “ malsain ” direction pour tenir compte de la hausse, et par la suite dans un “ sain ” direction pour rendre compte de la chute. Cela semble très improbable et est bien sûr ce que l’étude Monica révèle n’a pas eu lieu. Je ne suis peut-être qu’un humble médecin, mais les statistiques comme le grand Sir Austin Bradford Hill a remarqué — l’application du bon sens aux chiffres, ” et mon instinct de bon sens me dit que cette montée et cette chute dramatiques ressemblent à l’image d’une maladie biologique telle qu’une épidémie infectieuse.Holmes: Tu sais, Watson, ça commence à me rappeler un cas d’il y a plusieurs années que tu te rappelleras quand le cheval de course Silver Blaze a disparu de son écurie dans des circonstances mystérieuses. Watson: Eh bien, tu m’as perdu Là. Je ne peux pas imaginer ce qu’est un cheval de course qui disparaît. Holmes: Je suis d’accord que le lien n’est pas évident, mais attendez et voyez. En attendant, je suis sûr qu’il nous reste encore plus de surprises. Si ce type de maladie cardiaque rend le “ style de vie ” la théorie, comment puis-je le mettre? — insécurité, alors doit être la preuve circonstancielle sur laquelle il était basé — les comparaisons transculturelles des taux de maladie cardiaque entre l’Ouest et le Japon et les taux accrus de coeur La maladie chez les migrants japonais aux États-Unis.13,14 Vous avez l’air surpris que je devrais être au courant de ces choses, mais en votre absence, je n’ai pas été inactif. Je viens juste de passer quelques heures à parcourir mon livre de référence médicale devant le feu et j’ai maintenant l’intuition de poursuivre la question. Nous pouvons, je pense, prendre pour acquis que l’exercice est bon pour les humains et qu’il fume mal, de sorte que la question litigieuse ici implique la preuve circonstancielle incriminant le régime alimentaire occidental riche en graisses. ” Nous devons d’abord tester la validité de ces comparaisons interculturelles: sont-elles, par exemple, valables pour une maladie dont la cause est connue comme le tabagisme et le cancer du poumon? Nous devons également tester la preuve des migrants japonais en examinant si le modèle de maladie cardiaque chez les migrants qui partagent un régime alimentaire similaire aux États-Unis reste inchangé. Watson: Je vais poursuivre les pistes d’enquête que vous avez suggérées et rendre compte assez tôt. (Une semaine plus tard.) Watson: Je sais que vous avez été impatient d’entendre le résultat de mes recherches ultérieures, et je ne peux que m’excuser que cela m’ait pris si longtemps.Holmes: Et quoi, Watson, vous a retenu? Watson: Eh bien, c’est tout un peu de rhum. Les questions que vous avez posées lors de notre dernière rencontre étaient assez simples et je m’attendais à avoir peu de difficulté à mettre la main sur les faits et les chiffres pertinents. Mais, et cela explique mon retard, assez extraordinairement les sources évidentes n’ont pas réussi à trouver une seule référence à ces questions, et ce n’est qu’avec beaucoup de difficultés que j’ai réussi à trouver quelque chose. Holmes: Vous voulez dire qu’il n’y a guère Quelque chose dans la littérature médicale, comme vous l’appelez, sur l’association transculturelle entre le tabagisme et le cancer du poumon, ou les schémas de maladie cardiaque des migrants autres que le Japonais aux États-Unis Watson: Précisément Donc.Holmes (sotto voce): Silver Blaze monte à nouveau.Watson: Je souhaite que vous arrêtiez de parler de ce cheval confus. Je ne vois pas quel rapport cela peut avoir avec mes recherches ardues de la semaine dernière. Holmes: Vous le ferez, Watson, vous le ferez. En attendant, je présume que vous avez finalement réussi votre quête. Watson: J’étais. J’ai ici un petit ensemble de graphiques, comme vous le dites, la façon la plus lucide de présenter beaucoup de données, et si vous allez dessiner votre chaise, je vais vous prendre rapidement à travers eux. Nous commençons avec les études interculturelles comparant l’Occident et l’Extrême-Orient (fig2): 2): il existe une relation dose-réponse claire: plus il y a de viande et de produits laitiers consommés, plus l’incidence est élevée. Cela semble assez convaincant, jusqu’à ce que vous ombragiez dans les pays de l’Europe de l’Ouest — je suppose que vous pourriez appeler cela un “ au sein de la culture ” comparaison — et cette relation dose-réponse disparaît. Ainsi, le taux de maladie cardiaque en Finlande est quatre fois plus élevé qu’en Suisse, même si la quantité de graisse consommée dans les deux pays est pratiquement la même. Mon instinct serait de mettre plus de confiance dans ce “ negative ” dans la comparaison culturelle que dans le “ positif ” Comparaison interculturelle, où le nombre de variables confondantes, comme nous aimons à les appeler, est susceptible d’être beaucoup plus grand.Figure 2 Comparaison culturelle croisée de la mortalité par maladie coronarienne (pour 100 000 hommes) v proportion d’énergie diététique L’ingestion de viande et de produits laitiersCette instinct est confirmé, comme vous l’avez suggéré, par des données comparables sur le tabagisme et le cancer du poumon. Il n’y a, étonnamment, qu’une seule étude transculturelle, dont il semble que le tabagisme ne soit pas impliqué16, car, comme nous pouvons le voir (fig3a), 3a), il existe une différence quadruple Cependant, si nous faisons une comparaison entre les pays occidentaux en examinant seulement les pays occidentaux, il y a la relation dose-réponse que l’on pourrait attendre.19 Figure 3Mortalité due au cancer du poumon (pour 100   000 hommes) v consommation de cigarettes: a) comparaison interculturelle de la mortalité en 1976 v consommation annuelle de cigarettes par adulte en 1960; (b) dans la comparaison culturelle de la mortalité en 1950 v la consommation annuelle de cigarettes …Donc, revenons à l’exemple de la maladie cardiaque de la figure 2,2, la logique de nos résultats pour le tabagisme et le cancer du poumon doit être que la comparaison interculturelle entre le Japon et la Finlande en faveur de l’alimentation est un facteur causal majeur est Holmes: Continuez, Watson, je suis tout ouïe.Watson: Quand nous nous tournons vers les études sur les migrants, j’ai encore trouvé la même difficulté que les données pertinentes ne sont tout simplement pas cité dans la littérature médicale. Il existe de nombreux articles sur les taux de maladie des migrants japonais aux États-Unis, mais ce n’est qu’avec une grande détermination que j’ai finalement trouvé les données que vous avez demandées. Ce n’est pas, comme vous l’aurez deviné, de bonnes nouvelles. Considérez les Suédois. La proportion de graisses dans leur alimentation est similaire à celle des citoyens des Etats-Unis, même si leur taux de maladies cardiaques est considérablement plus faible (300 pour 100 000 pour les hommes âgés de 35 à 64 ans). Que pensez-vous qui se passe quand ils déménagent aux États-Unis? Leurs pratiques diététiques peuvent rester à peu près les mêmes, mais leurs taux de maladies cardiaques sont proches de ceux observés dans leur pays d’adoption (572 pour 100 000) .20En effet, il semblerait que ce soit un phénomène généralisé que les migrants échangent tout le modèle. de la maladie de leur pays d’origine à celle de leur pays d’adoption. Ainsi, même sans la preuve contraire convaincante des Suédois, il ne serait toujours pas permis de citer les taux de maladie cardiaque des migrants comme preuve d’une relation causale spécifique entre l’alimentation et la maladie.Holmes: Capital, Watson, capital.Watson: De Je ne peux que conclure que les protagonistes se sont trompés en se concentrant uniquement sur les aspects de la preuve circonstancielle qui sembleraient étayer leur thèse, tout en ignorant ce qui la met en cause. Holmes: Je crains, Watson, que vous soyez trop généreux . J’ai déjà mentionné à plusieurs reprises l’affaire du célèbre cheval de course Silver Blaze, qui a disparu à la veille de la Wessex Cup — que le corps de son infortuné entraîneur, John Straker, a été retrouvé non loin de l’écurie, sa tête ayant été brisée par un coup violent. La preuve circonstancielle indiquait fortement, voire de manière convaincante, que le jeune homme Fitzroy Simpson était l’auteur de ce crime, mais moi, comme vous vous en souviendrez sans doute, je n’étais pas convaincu. Watson: Tout à fait. La raison pour laquelle vous soupçonniez M. Straker d’être la cause de sa propre malchance était: &#x02009 ;. . .Holmes: L’incident curieux du chien dans la nuit. Et quel était cet incident curieux? Le chien qui gardait Silver Blaze n’aboyait pas, vraisemblablement parce que le ravisseur devait être connu de lui, probablement son maître. Et qui était son maître? Pourquoi, nul autre que l’entraîneur du cheval, John Straker. Et puis, quand Straker a cherché, pour ses propres et sournoises raisons, à entraver Silver Blaze, le cheval a attaqué et l’a tué d’un coup à la tête avant de disparaître dans la nuit.Watson: Holmes, je pense que je reçois votre dérive. Ceux qui connaissaient le mieux la preuve circonstancielle étaient seuls à même de connaître ses incohérences, les incohérences que j’ai passées à fureter si longtemps, mais ils n’ont pas aboyé. Holmes: Précisément. Et quand la baisse des taux de maladies cardiaques est devenue si dramatique qu’il est hautement improbable qu’elle puisse être attribuée à des changements dans les facteurs de risque putatifs, une fois de plus, ils n’ont pas aboyé. Les résultats importants ont été dans une liste impénétrable de chiffres, y compris le pourcentage annuel moyen de changement des taux d’événements coronariens au cours des cinq dernières années. ” Vous savez, je pense que nous devrions appeler cela “ les données manquantes ” parce que les données pour chaque élément de preuve contraire étaient manquantes, ou du moins difficiles à trouver. Comme mes amis légaux le diraient, “ les détails qui auraient pu raisonnablement apparaître dans le texte de preuve étaient absents. ” Watson: Donc, les maladies cardiaques restent une énigme, bien que la hausse et la chute frappantes au cours des 50 dernières années suggèrent fortement une cause biologique. Il ne fait aucun doute que ceux qui fument ou font un exercice insuffisant ou dont les concentrations de cholestérol sont fortement augmentées peuvent être exposés à des risques accrus, et # x0201d; mais aucune ne peut être déterminante (de la même manière que la cause biologique supposée doit l’être), ce qui explique pourquoi le schéma de la maladie a changé de manière si dramatique et tout à fait indépendante d’eux. J’ai hâte de sentir une fois de plus l’arôme d’un petit-déjeuner cuisiné avec une conscience facile.Holmes: Watson, votre souhait sera accordé, et je vais donner des instructions à Mme Hudson en conséquence.Pendant ce temps, compte tenu de tout ce que nous avons appris aujourd’hui et de la fascination que nous avons eue, nous devrions peut-être utilement étudier la question de savoir pourquoi nos collègues médecins ont été persuadés de prescrire des médicaments hypocholestérolémiants à une aussi grande échelle.21,22 Mais c’est pour un autre jour.

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