Evolution et utilisation actuelle du test tuberculinique

Depuis son introduction à la fin des années, le test tuberculinique a été continuellement affiné dans sa formulation, sa standardisation et son dosage, ainsi que dans son interprétation et indications d’utilisation. De nouvelles directives remplacent le dépistage universel par des tests ciblés et des définitions rigides de positivité. critères individualisés formulés à partir d’une approche bayésienne Cette revue résume l’évolution du test et fournit des informations pour aider à évaluer sa valeur prédictive

En, Robert Koch a rapporté au Dixième Congrès International de Médecine à Berlin que des cobayes infectés par Mycobacterium tuberculosis ont manifesté une réaction inflammatoire destructrice au site d’injection de bacilles tuberculeux tués par la chaleur et des extraits préparés à partir d’eux . annoncé , la description du phénomène de Koch et de l’hypersensibilité tuberculinique a finalement conduit à des tests de dépistage de tuberculose pratiques, d’abord introduits par von Pirquet dans et maintenant couramment utilisés aujourd’hui

Evolution des Tuberculoprotéines

des injections séquentielles de résistances graduelles ont été utilisées jusqu’à ce que, lorsque D’Arcy Hart a démontré qu’une dilution d’OT était la concentration la plus élevée nécessaire et que certaines réactions à des doses plus élevées étaient nécessaires. probablement pas due à M tuberculosisFenger et al ont trouvé que% de patients tuberculeux réagissaient à des mg d’OT, une quantité équivalente à mg d’un matériau plus purifié, des préparations de MA- MA de mycobactéries bovine, aviaire et botanique provoquées par des infections non infectées. Les auteurs suggèrent de nouveau que les réactions à des doses élevées d’OT résultent de la sensibilisation à des mycobactéries non tuberculeuses. Il existe un besoin évident d’une tuberculine plus pure avec moins de propension croisée. protéines et polysaccharides et que les protéines étaient les antigènes TST pertinents Elle a produit un dérivé protéique purifié PPD, un matériel plus cohérent et standardisable que OT, en vaporisant des cultures de M tuberculosis dans un stérilisateur Arnold et en purifiant les protéines par précipitation répétée avec du sulfate d’ammonium neutre In, Seibert a préparé un lot lot PPD qui est devenu la norme de référence Dans ce lot a été renommé PPD-S « S » signifiant « standard », et dans PPD-S a été adopté comme norme internationale par l’Organisation Mondiale de la Santé. Par convention, les unités de test TU sont les activité de test cutané bioessayable contenue en mg de PPD-S Par, TST standard utilisé injections séquentielles: TU « first-strength » et TU « second-strength » In, Furcolow et al ont recommandé la substitution d’un seul TU « intermédiaire- force « injection, sur la base du fait que TU a provoqué des réactions chez% des patients atteints de tuberculose active Ils ont noté que même les nourrissons & lt; Goddard et al ont simultanément noté que la PPD de force intermédiaire était très efficace pour identifier les personnes ayant des infiltrats ou des calcifications pulmonaires tuberculeuses [1], Grzybowski et al , Holden et al ont rapporté des incohérences lorsque les TST commercialisés ont été comparés à ceux de PPD-S Holden et al ont trouvé la cause de modifications de la dose délivrée de PPD en raison de divers degrés d’adsorption par les surfaces des seringues et des la Division des produits biologiques exigeait que les formulations liquides stabilisées remplacent les préparations de PPD en comprimés qui perdaient plus d’activité à mesure que le temps entre l’ajout de diluant et l’utilisation augmentait. Tous les PPD stabilisés et commercialisés devaient être bio-dosés et montrés équipotents à TU de PPD -S avant la commercialisation Depuis lors, les lots maîtres de produits PPD commercialisés aux Etats-Unis ont été standardisés par bio-essai chez les cobayes sensibilisés à la tuberculine et chez les humains positifs aux tests cutanés Les mycobactéries non tuberculeuses contiennent des protéines analogues à celles de M. tuberculosis, et il existe une réactivité croisée considérable entre Mycobacterium intracellulare, PPD-G Mycobacterium scrofulaceum et PPD-Y Mycobacterium kansasii. utile dans les études épidémiologiques et pour clarifier l’interprétation des degrés modestes de réactivité à la PPD de M. tuberculosis Leur rôle clinique est limité , car il n’existe aucune norme comparable à la PPD-S et ils ne sont pas disponibles sur le marché. Etats: Aplisol Parkdale Pharmaceuticals et Tubersol Connaught Bien que chacun soit testé pour la bioéquivalence au PPD-S, de nombreux rapports indiquent que Aplisol suscite des réactions plus ou plus grandes D’autres rapports documentent l’équivalence , bien que cela ait été contesté. l’un de ces produits de façon constante et ne pas passer de l’un à l’autre à l’extérieur des États-Unis, un Introduit par l’Organisation mondiale de la Santé, le mélange maître a été préparé à l’Institut du sérum Statens et normalisé par bioessai La dose standard de test cutané pour RT- est TU, et les tests humains ont indiqué que réactions chez des personnes sensibles, testées simultanément, en moyenne mm pour TU de RT- et mm pour TU de Tubersol Les études de terrain ont remis en question si les préparations de RT- ont perdu de leur puissance au fil du temps et, en réponse, Statens Serum Institute a publié ses données et informations de contrôle de qualité suggérant que les déclins signalés de RT-activité résultent de la dilution et la manipulation sur les sites locaux et non d’un changement dans le produit tel que fabriqué Des études supplémentaires suggèrent des résultats comparables avec les deux préparations. ; années depuis que Seibert a produit PPD-S Pour anticiper l’épuisement éventuel de cette norme primaire, Villarino et al ont développé un nouveau lot de PPD, PPD-S, et comparé les anciennes et nouvelles normes dans un essai clinique randomisé en double aveugle. pour établir la puissance relative

Techniques de test

Plusieurs tests ont été utilisés pour les tests cutanés tuberculiniques. Des tests de ponction multiples, tels que le test Heaf, le test des dents et le test MONO-VACC, ont utilisé de la tuberculine concentrée, mais les doses variables de PPD ou d’OT Les injections intracutanées peuvent être administrées par l’injecteur ou par le test de Mantoux, mais seul le test de Mantoux est recommandé pour l’évaluation clinique ou le dépistage. Il est plus sensible et spécifique que les autres méthodes Dans le test de Mantoux, par voie intracutanée avec une aiguille # en acier ou # platine attachée à une seringue -mL La création d’une papule visible est cruciale; L’administration sous-cutanée donnera lieu à un test faussement négatif Après h, le diamètre de l’induration transversal à l’axe longitudinal de l’avant-bras est mesuré Un certain nombre de règles spécialisées et d’autres aides à l’évaluation de la taille de la réaction ont été préconisées. La réaction tuberculinique, qui est lue après h, est une réaction d’hypersensibilité de type retardée. La sensibilité se développe – quelques semaines après l’infection par M. tuberculosis Macroscopiquement, la rougeur et l’induration au site atteignent leur maximum. – H et diminue lentement sur plusieurs jours Une réactivité intense peut être associée à de la fièvre, un gonflement plus général du membre, une lymphadénopathie régionale ou rarement une lymphangite HS Lawrence, communication personnelle Microscopiquement le site d’essai montre un œdème et une infiltration dense du derme par cellules mononucléées, en particulier autour des petits vaisseaux sanguinsLes réactions instantanées ou accélérées aux TST Des réactions urticariennes peuvent survenir dans les minutes suivant l’administration, peut-être à cause de la réactivité avec les polysaccharides dans le matériau d’essai. Les réactions accélérées peuvent représenter la réactivité d’Arthus, atteignant généralement un pic dans la première h et se mélangeant avec une réaction en retard. Ces réactions se produisent en h et ne doivent pas être confondues avec une hypersensibilité retardée. Les tests cutanés tuberculiniques répétés ne permettent pas à une personne véritablement tuberculinégative, qui n’a jamais été infectée par M tuberculosis ou sensibilisée à d’autres mycobactéries, deviennent positifs au TST Chez certains patients M infectés par la tuberculose, la capacité à réagir au TST diminue au fil du temps. L’administration d’un TST peut restaurer la réactivité, augmentant la réponse aux futurs TST immunité médiée, stimuler est commun chez les personnes & gt; Les tests en deux étapes sont utilisés pour éviter d’interpréter la poussée comme une nouvelle infection. Si la réaction au premier TCT est négative, un TCT est répété en quelques semaines. Le deuxième test est interprété comme la mesure du degré de réactivité. Le test en deux étapes est particulièrement important lors du test initial des personnes qui n’ont pas subi de test au cours des mois précédents et qui seront soumises à des tests réguliers à l’avenir. résidents d’une collectivité Dans une étude menée auprès d’employés d’hôpitaux testés de nouveau au cours d’une même journée, la différence moyenne de la taille de la réaction entre le premier et le deuxième TST était de mm P & lt; Cinquante-quatre pour cent avaient une augmentation de ind-mm de l’induration, avec un diamètre de & gt; mm sur le deuxième test L’augmentation moyenne était mm

Évolution des pratiques et des lignes directrices actuelles

Au cours des dernières années, les TCT ont été utilisés pour le dépistage universel de la population générale et le dépistage périodique des populations à haut risque Les lignes directrices actuelles suggèrent que les personnes à faible risque dans la population générale des États-Unis ne doivent pas être systématiquement dépistées. le rendement est faible et le risque de résultats faussement positifs augmente en raison de la faible prévalence de l’infection tuberculeuse latente mais de la forte prévalence de la sensibilisation aux mycobactéries non tuberculeuses. Les groupes d’adultes et d’enfants à haut risque chez lesquels le dépistage est susceptible d’être productif ont été définies, et les recommandations consensuelles de l’American Thoracic Society ATS et des Centers for Disease Control CDC peuvent être consultés sur Internet à http: // wwwthoracicorg / déclarations / Ils ont été approuvés par l’Infectious Diseases Society of America et les lignes directrices de l’American Academy of PediatricsATS / CDC soulignent que l’administration d’un TCT implique un engagement à administrer un traitement en cas d’infection latente est diagnostiquée Au cours de la dernière moitié du siècle, la définition du degré de réactivité accepté comme diagnostic de l’infection latente a également évolué. Palmer et Bates ont établi que chez les patients hospitalisés atteints de tuberculose à prédominance pulmonaire, les réactions moyenne d’une moyenne ± écart-type de ± mm Une étude sur les Inuits de l’Alaska, parmi lesquels la tuberculose était prévalente, mais une exposition à des mycobactéries non tuberculeuses, a révélé une réactivité similaire chez les tuberculeux actifs et latents . réactions avec des pics à et mm et peu de réactions entre et mm Parce que la réactivité croisée n’était pas un problème, les auteurs ont conclu que les Inuits avec & gt; Les recrues de la marine masculine ont été recrutées dans une vaste étude menée par le US Public Health Service . Cela comprenait des personnes sensibilisées aux mycobactéries non tuberculeuses, à la tuberculose, ou aux deux. Contrairement à la distribution bimodale fortement séparée observée chez les Inuits, il y avait beaucoup plus de chevauchement. En soustrayant la distribution imputée du M tuberculosis-infecté, on a pu déduire la forme de la distribution de ces réactions due aux mycobactéries non tuberculeuses à ⩽ mm, Au-dessus de mm, presque toute la réactivité pourrait être attribuée à M tuberculosis « positif » Entre mm et mm, cependant, la réactivité pourrait bien être due à une figure « indéterminée », redessinée de , aux contrastes la répartition des réactions de DPP chez les recrues avec celle observée chez les Inuits

Figure Vue largeTéléchargementFréquence des réactions des dérivés protéiniques purifiés de la tuberculine observés chez les recrues de la Marine et chez les Inuits redessinés à partir de Figure Vue largeTéléchargementFréquence des réactions des dérivés protéiniques purifiés de la tuberculine observée chez les recrues de la Marine et des Inuits au cours des dernières décennies L’approche bayésienne de l’interprétation des TST a remplacé les critères rigides pour les tests positifs, négatifs et indéterminés. Selon les directives ATS / CDC, le critère d’un test positif, c’est-à-dire un test révélant une infection tuberculeuse, est déterminé par le niveau de risque pré-test. , sur la base à la fois de la prévalence de l’infection chez des sujets similaires et d’une évaluation du risque de progression de l’infection latente à active. Les réactions d’induration ≥ ⩾ mm sont considérées comme positives pour les personnes les plus à risque, ⩾ mm pour les personnes à faible risque et qui ne seraient pas autrement ciblées pour une table TST

Tableau View largeTélécharger slideAmerican Thoracic Society et les centres de contrôle et de prévention des maladies critères de positivité à la tuberculine, par groupe de risqueTable View largeTélécharger slideAmerican Thoracic Society et Centers for Disease Control and Prevention Critères pour la tuberculose positivité, par groupe de risqueRose et al ont calculé la sensibilité et la spécificité du test de Mantoux à partir des données fournies par les recrues de la marine La sensibilité était à un -mm de coupure, tombant à une coupure de -mm La spécificité était à -mm de coupure, tombant à une coupure de -mm L’aire sous les courbes caractéristiques de fonctionnement du récepteur Les résultats d’une seconde analyse d’une population test différente ont montré des résultats similaires et ont démontré que la sensibilité et la spécificité ne dépendaient pas de la prévalence de la tuberculose. Nous avons utilisé les données de Rose et al pour calculer, pour chacune des coupures recommandées, valeur prédictive ou probabilité post-test d’un résultat TCT positif et négatif en fonction de la prévalence de l’infection tuberculeuse ou de la probabilité pré-test Figure devrait être utile pour approximer la réduction d’incertitude permise par un test positif ou négatif. de la prévalence comprennent ~% chez les enfants américains entrant à l’école, ~% -% dans la population totale des États-Unis, et ~% parmi les contacts d’un nouveau cas de tuberculose

Figure View largeTélécharger diapositive Valeur probatoire probabilité post-test de présence ou d’absence d’infection tuberculeuse du test cutané tuberculinique TST en fonction de la prévalence de l’infection tuberculeuse tuberculeuse Les données ont été calculées à partir de en utilisant des formules standardFigure infection tuberculeuse du test cutané à la tuberculine TST en fonction de la prévalence de l’infection tuberculeuse tuberculeuse dans la population Les données ont été calculées à partir de en utilisant des formules standard

Test d’anergie

De nombreuses études attestent que certaines personnes atteintes de tuberculose ne réagissent pas ou ont seulement de petites réactions, en particulier celles avec une tuberculose disséminée ou avancée, une malnutrition sévère et une immunodéficience due au VIH ou à une chimiothérapie immunosuppressive. de monter une réaction immunitaire cellulaire, il est devenu populaire de tester avec une batterie d’antigènes omniprésents, tels que la streptokinase, l’extrait de Candida, l’extrait de Trichophyton, et l’antigène des oreillons En outre, un test d’antigènes multiples ponction a été développé par Merieux Diagnostics. Le résultat du panel d’anergie positive et un résultat négatif au TCT chez un patient atteint d’une maladie pulmonaire compatible avec la tuberculose devaient être considérés comme des preuves contre le diagnostic Le dépistage anergique était également recommandé pour évaluer le degré d’immunosuppression des personnes infectées par le VIH. des tests d’anergie La plupart des antigènes étaient en fait m Les réactions cutanées pourraient être produites chez la plupart des personnes en augmentant de manière appropriée les doses des antigènes, et il n’y avait pas de standardisation en tant que médicament pour les tests de Mantoux. Cependant, les tests d’anergie sont devenus populaires au cours du dernier quart du siècle et ce n’est que parce que les recommandations du CDC recommandaient de ne pas faire de panel d’anergie dans conjonction avec un TCT pour évaluer le risque d’infection tuberculeuse d’une personne infectée par le VIH

Populations spéciales

Les récipients du vaccin BCG BCG n’ont jamais été recommandés pour une utilisation systématique aux États-Unis. En dehors des problèmes d’efficacité, le principal argument contre son utilisation est qu’il est souhaitable de préserver l’utilité du test tuberculinique en maintenant la prévalence des tests tuberculiniques La réactivité de la tuberculine varie de non induration à induration de mm sur le site de test cutané Douze semaines après la vaccination,% des vaccinés BCG auront développé des réactions tuberculiniques de ⩾ mm Cette réaction diminue au cours de la décennie suivante mais peut être maintenue en cas d’infection concomitante par M tuberculosis Les recommandations actuelles ATS / CDC sont que les vaccinés par le BCG reçoivent un TCT lorsque cela est justifié par un risque accru d’infection récente ou d’état médical. pour les personnes non vaccinées Parce que la prévalence de la stimulation est plus élevée chez les receveurs de BCG que chez les non vaccinés Nous croyons qu’il est prudent d’utiliser un test en deux étapes pour évaluer les personnes vaccinées. ans avant les TSTInfants et les enfants Comme chez les adultes, un test de Mantoux avec TU de PPD est utilisé pour les tests cutanés tuberculiniques chez les nourrissons et les enfants. Les tests universels des enfants, y compris le dépistage dans les programmes scolaires, ont un faible rendement proportion de résultats faussement positifs , entraînant l’utilisation inefficace des ressources de soins de santé Les directives ATS / CDC préconisent le remplacement du dépistage universel par des tests cutanés ciblés sur des groupes sélectionnés présentant un risque accru. Un enfant peut recevoir un TCT simultanément, y compris Vaccin antirougeoleux Le BCG ne constitue pas une contre-indication à un TCT indiqué. L’interprétation du TCT chez l’enfant est basée sur une approche bayésienne analogue à celle de l’adulte. Les critères ATS / CDC doivent être consultés pour des critères spécifiques. chez les personnes infectées par le VIH est considéré comme «positif», mais si la personne séropositive est connue En cas de réaction palpable, la possibilité que la réaction représente une infection tuberculeuse doit être envisagée. Avec le succès du traitement antirétroviral efficace, des TCT répétées peuvent être indiqués chez les personnes infectées par le VIH qui étaient Dans l’ensemble, il y a eu des cas parmi les personnes nées à l’étranger aux États-Unis% du total et dans le% total des lignes directrices ATS / CDC sont celles qui ont immigré aux États-Unis à partir de les pays de prévalence dans les années précédant l’évaluation seront considérés comme TST positifs si la réaction est ⩾ mm

Conclusion

Au cours du siècle dernier, la baisse de la tuberculose et l’évolution des tests tuberculiniques ont conduit à la création d’un test très utile pour l’infection latente à M. tuberculosis. L’éradication de la tuberculose aux Etats-Unis nécessitera l’identification de ces cas et l’administration d’un traitement efficace. empêcher la réactivation

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