Infection entérovirale d’un dispositif prothétique cardiaque

Contexte L’identification de l’agent pathogène responsable peut être difficile en culture endocardite infectieuse négative IEMéthodes Un garçon trisomique d’un mois avec un défaut septal atrioventriculaire congénital a présenté des épisodes de déhiscence de son timbre prothétique, attribué à IE Il présentait une insuffisance cardiaque, mais pas de fièvre ni inflammatoire Les résultats chirurgicaux et histopathologiques ont confirmé le diagnostic d’IE, mais les hémocultures sont restées stériles. Un travail extensif n’a pas démontré une étiologie bactérienne ou fongique. Le virus Coxsackie B a été cultivé à partir du patch excisé, des sécrétions nasopharyngées et des selles tadalafiloverthecounter.com. cas est le premier signalé probable IE virale humaine Nous suggérons qu’une étiologie virale devrait être envisagée en cas de culture négative IE

La morbidité et la mortalité des enfants atteints de cardiopathie congénitale ont considérablement diminué au cours des dernières décennies Néanmoins, ces patients présentent un risque élevé de développer une endocardite infectieuse. La cardiopathie ischémique constitue désormais le facteur de risque prédominant d’EI, car la cardiopathie valvulaire disparus des pays industrialisés Des études récentes rapportent des incidences annuelles d’IE allant de% à% chez les enfants atteints de coronaropathie ou une incidence cumulée de% -% ans après chirurgie cardiaque De plus, les matières étrangères implantées ont clairement été identifiées comme facteur de risque pour IE [,,] Les bactéries Gram positives sont les principaux agents pathogènes responsables de plus de% des épisodes IE postopératoires chez les enfants CHD [,,,] Moins communément, les bactéries Gram négatives et les champignons peuvent être impliqués. obligatoire pour permettre une antibiothérapie appropriée Cependant,% -% des patients pédiatriques ou adultes avec un diagnostic d’IE selon Au cours des dernières décennies, l’amélioration des méthodes de diagnostic microbiologique a conduit à une meilleure compréhension de l’hémoculture négative, soulignant le rôle joué par fastidieux bactéries, agents pathogènes intracellulaires rares et champignons opportunistes Ainsi, le traitement des patients suspects d’EI et des hémocultures persistantes pourrait inclure l’utilisation de milieux de culture enrichis, incubation prolongée, système de lyse-centrifugation, tests sérologiques spécifiques, détection d’ADN excisé. soupapes ou emboles systémiques et enfin de nouvelles cultures de cellules tissulaires et l’examen histologique de la valve ou la végétation enlevée [,,,] Habituellement, la détection du virus ne fait pas partie du diagnostic des patients atteints d’endocardite. chez les êtres humains [, -] Entérovirus, en particulier les virus Coxsackie, sont connus pour leur cardiaques Tropisme, mais jusqu’à présent, seuls les cas de myocardite ou de péricardite ont été rapportés Nous rapportons ici la première description d’une endocardite virale probable chez un jeune nourrisson atteint du syndrome de Down, après une chirurgie correctrice pour une communication inter-auriculo-ventriculaire complète CAVD

RAPPORT DE CAS

La vitesse de sédimentation ocyte était de mm / h, WBC, cellules / mm, niveau d’hémoglobine g / dL, et CRP mg / dL Streptoccocus viridans provenait d’une hémoculture périphérique prélevée dans la salle d’urgence ER L’échocardiographie et le cathétérisme cardiaque montraient la présence d’une nouvelle déhiscence à côté des valvules atrio-ventriculaires, provoquant un shunt intracardiaque avec hypertension pulmonaire significative Une troisième intervention chirurgicale était alors prévue Trois hémocultures ont été prélevées, et des prélèvements sanguins ont été effectués pour des tests sérologiques et moléculaires Un traitement empirique a été initié par la ciprofloxacine, la vancomycine, la gentamicine, Après une intervention, les chirurgiens cardiaques ont observé une végétation de -cm à la jonction entre les plaques interauriculaires et interventriculaires. Les tissus probablement infectés ont été prélevés et envoyés pour analyse. , avec le patch ventriculaire prothétique une partie du patch interauriculaire, tous deux remplacés par un unique patch gorétex ovalaire Insuffisance cardiaque persistante plusieurs jours après la chirurgie Une ventilation invasive et un soutien inotrope ont été nécessaires pendant et des jours, respectivement Comme les cultures bactériennes et fongiques des tissus et du sang prélevés sont restées négatives après plusieurs jours, antimicrobiens ont été arrêtés à l’exception de la ciprofloxacine, pour recouvrir d’éventuelles bactéries intracellulaires atypiques Comme le montre la figure, l’examen histologique des tissus prélevés était compatible avec un IE subaigu, mais aucun agent pathogène n’a été démontré, ni classique, ni avec des taches spécifiques Twort, Periodic Acid Shift, Grocott et Mycoplasma pneumoniae de Machiavello et Chlamydophila pneumoniae polymérase réaction en chaîne PCR sur le sang et le patch retiré, ainsi que le sérum galactomannane-antigène étaient négatifs culture mycobactérienne et M tuberculosis PCR sur la végétation enlevée étaient également négatifs Après jours d’incubation jour après la troisième chirurgie, entérovirus a grandi de manière convaincante sur une lignée cellulaire LLC-MK culture d’un fragment de patchvegetation de tissus cardiaques Des virus en croissance active avec un effet cytopathogène typique ont été observés sur toute la surface de la culture cellulaire tissulaire. L’identification des entérovirus a été confirmée par immunofluorescence en utilisant des anticorps monoclonaux. De plus, l’ARN entéroviral a été détecté par PCR RT-PCR en temps réel sur des fragments du matériel prélevé. Tableau Une identification Coxsackie B a été obtenue par séquençage de l’ARN viral La séquence VP du virus isolé était liée à% d’identité de séquence à d’autres Enfin, la détection par PCR de l’ARN entéroviral et des cultures virales a également été positive sur les échantillons respiratoires et selles de l’enfant, ce qui indique une infection disséminée. Après réception des résultats de culture, notre patient a été traité avec des souches de Coxsackie. immunoglobulines humaines intraveineuses IVIG g / kg divisé en jours Son état clinique s’est lentement amélioré, et la ciprofloxacine a été arrêtée après des semaines, comme test sérologique pour l’endocardite à culture négative Coxiella burnetti et diverses espèces de Bartonella B Henselae, B Marseille, B Quintana, B Elisabethae, B vinsonii Berkhoffi, B vinsonii Arupensis, B Weissi, B Kholerae, B Alsatica, réalisée au Centre National Rickettsiae, Marseille, France était négative L’échocardiographie répétée a montré une petite VSD résiduelle & lt; Dix semaines plus tard, il a été réadmis pour les mêmes images cliniques, échographiques et chirurgicales. Cette fois, un épanchement péricardique modéré et un faux anévrisme intracardiaque ont également été notés. le bilan anatomopathologique n’a pas permis l’identification d’un microbe ou d’une nouvelle étiologie Aucun entérovirus n’a pu être détecté à partir du matériel cardiaque, des voies respiratoires, des selles ou du sang prélevés, ni par culture ni par PCR L’examen histopathologique a montré une inflammation subaiguë non spécifique. Débridement chirurgical extensif et traitement antimicrobien empirique initié Les anticorps spécifiques de coxsackie B L’immunoglobuline G [IgG], déjà négative au moment de l’infection disséminée, n’augmente pas – plis théoriquement attendus Tableau b Par conséquent, considérant la possibilité d’un dysfonctionnement de l’humeur humorale du patient immunité malgré des basi normaux c examens immunologiques, des doses élevées d’IgIV ont été administrées pendant des semaines g / kg deux fois par semaine La période postopératoire a été compliquée par la présence d’un bloc atrio-ventriculaire complet, de sorte qu’un stimulateur cardiaque externe a dû être implanté Le patient a été déchargé après un mois de ciprofloxacine associée à la clarithromycine prescrite pour un total de mois, car la co-infection bactérienne atypique n’a pas pu être formellement exclue. Vingt mois plus tard, l’évolution clinique du nourrisson reste satisfaisante

provenant d’un tissu pulmonaire fœtal humain normal Identification: Immunofluorescence utilisant des anticorps monoclonaux sur surnageant de culture Confirmation d’un groupe Entérovirus Clone monoclonal anti-entérovirus Souris -D / DakoCytomation, Carpentaria, CA, USA ENTERO Non Fait réaction avec un épitope sur le fortement conservé VP-peptide, donc consécutivement avec la plupart des enterovirustypes Sous-typage par souris Anticorps monoclonaux Chemicon International, IncTemecula, CA, USA Mélange anti-Polio MAB- négatif Non Fait Mélange anti-écho MAB négatif Non Fait Mélange anti-Coxsackie B MAB Coxsackie B Non Fait Anti-Entero – mélange MAB négatif Non Fait Contrôles pour évaluer la spécificité risque faussement positif dû à la réaction avec les tissus inflammatoires Contrôle positif: souche d’échovirus pour le test Pan-entero; Coxsackie B pour le sous-typage coxsackie Contrôle négatif: un milieu de culture cellulaire non inoculé et une culture de rhinovirus fixés sur les verres IF. Essais moléculaires Procédure préanalytique Découpage du matériel cardiaque en minuscules morceaux avec scalpel stérile et lyse protéinase K – h avec vortexage régulier pendant l’incubation à ° C, jusqu’à dissolution complète de l’ARN de tissu en utilisant le QIAamp DNA Mini Kit Qiagen RT-PCR en temps réel ENTERO ENTERO Cible: ‘-NTR Amorces et sonde: Forward-primer’ -CCCTGAATGCGGCTAATCC- ‘; Primaire-inverse ‘-ATTGTCACCATAAGCAGCCA-‘; Sonde ‘-AACCGACTACTTTGGGTGTCCGTGTTTC-‘ VP-séquençage sur culture positive Coxsackie B non effectuée Travail virologique effectué sur les échantillons cardiaques du patient Echantillons cardiaques du patient Fragment intervertébral de la parcelle, cm Deuxième fragment de végétation gr jour jour Prévention de la contamination croisée en laboratoire Application de Règles de «bonnes pratiques de laboratoire» telles que référencées pour les laboratoires de virologie ; c’est-à-dire porter des gants et les changer pour chaque échantillon de patient, travailler dans une armoire à flux laminaire à l’arrivée d’échantillons frais, traiter l’échantillon un par un avec inoculation individuelle de chaque échantillon séparé dans les différents systèmes de culture cellulaire, même temps Aucun autre échantillon positif d’entérovirus les jours et sauf les selles des patients Courte durée de survie des entérovirus sur les vecteurs passifs Type d’analyse Résultats Culture virale Procédure pré-analytique Étapes de lavage séquentielles des échantillons avec du tampon phosphate salin PBS pour éliminer le sang environnant avant l’inoculation, suivant une procédure standardisée → éviter les effets toxiques sur les lignées cellulaires → risque plus faible de faux positifs dus à la virémie coïncidente Mélange et adjonction d’un milieu de transport viral fait maison avant inoculation Cultures LLC-MK ENTERO ENTERO ligne cellulaire continue avec Croissance « épithéliale », dérivée de k ido de singe rhésus effet cytopathique typique, jours d’incubation Vero ENTERO ligne cellulaire continue douteuse avec une croissance de type « fibroblaste », dérivée de tissu rénal de singes verts africains MRC négative négative cellule de fibroblaste non continue dérivée de la normale Identification: Immunofluorescence utilisant des anticorps monoclonaux sur le surnageant de culture Confirmation du groupe Entérovirus Clone monoclonal anti-entérovirus -D / DakoCytomation, Carpentaria, CA, USA ENTERO Non Fait réaction avec un épitope sur le peptide VP fortement conservé , donc consécutivement avec la plupart des enterovirustypes Sous-type par souris Anticorps monoclonaux Chemicon International, IncTemecula, CA, USA Mélange anti-Polio MAB- négatif Non Fait Mélange anti-écho MAB négatif Non Fait Mélange anti-Coxsackie B MAB Coxsackie B Non Fait Anti- Entero – blend MAB négatif Not Done Controls pour évaluer la spécificité false-positi risque lié à la réaction avec les tissus inflammatoires Contrôle positif: souche d’échovirus pour le test Pan-entero; Coxsackie B pour le sous-typage coxsackie Contrôle négatif: un milieu de culture cellulaire non inoculé et une culture de rhinovirus fixés sur les verres IF. Essais moléculaires Procédure préanalytique Découpage du matériel cardiaque en minuscules morceaux avec scalpel stérile et lyse protéinase K – h avec vortexage régulier pendant l’incubation à ° C, jusqu’à dissolution complète de l’ARN de tissu en utilisant le QIAamp DNA Mini Kit Qiagen RT-PCR en temps réel ENTERO ENTERO Cible: ‘-NTR Amorces et sonde: Forward-primer’ -CCCTGAATGCGGCTAATCC- ‘; Primaire-inverse ‘-ATTGTCACCATAAGCAGCCA-‘; Sonde ‘-AACCGACTACTTTGGGTGTCCGTGTTTC-‘ VP-séquençage sur culture positive Coxsackie B non effectuée NB: Séquençage de nucléotides, homologie de séquence & amp; analyse phylogénétique Le laboratoire national de référence sur les entérovirus, Institut Rega, Université de Louvain, Belgique, a révélé que la séquence VP trouvée était comparable -% d’identité à d’autres souches de Coxsackie B récemment isolées en Belgique & amp; France chez les patients souffrant de myocardite mais sans rapport épidémiologique avec le nouveau-né Coxsackie B BE–, Zaventem; Coxsackie B FR–, Reims; Coxsackie B FR–, Saint-Quentin Agrandir l’image

Tableau bAnalyses virologiques sur d’autres sites Echantillons Echantillons de patients Tabourets Aspiration nasopharyngée Sérum jour jour jour jour jour Type d’analyse Culture virale Ligne cellulaire Cultures LLC-MK ENTERO ENTERO ENTERO ENTERO NA ligne cellulaire continue avec une croissance « épithéliale », dérivée des reins de singes rhésus Vero négatif négatif négatif douteux NA lignée cellulaire continue avec une croissance « fibroblastique », dérivée du tissu rénal des singes verts africains MRC négative négative négative NA non continue fibroblastique provenant de lignées normales, fœtales humaines tissu pulmonaire Identification: Immunofluorescence utilisant des anticorps monoclonaux sur le surnageant de culture Confirmation du groupe Entérovirus ENTERO ENTERO ENTERO ENTERO NA Souris monoclonale Anti-Entérovirus Clo Ne-D / DakoCytomation, Carpentaria, CA, USA Sous-typage par souris Anticorps monoclonaux Chemicon International, IncTemecula, CA, USA Mélange anti-Polio MAB négatif négatif négatif Anti-Écho mélange MAB négatif négatif négatif négatif Anti-Coxsackie B mélange MAB Coxsackie B Coxsackie B Coxsackie B Coxsackie B Anti-Entero – mélange MAB négatif négatif négatif négatif Contrôles pour évaluer la spécificité: voir tableau a Test moléculaire Test RT-PCR en temps réel ENTERO ENTERO ENTERO pas fait NA même cible, amorces, et sonde comme décrit dans le tableau a Séquençage VP sur culture positive non effectué non effectué non effectué Coxsackie B Sérologie anti-Coxsackie B Fixation du complément Cox B CF Ag, réactifs Serion CFT, Wurzburg, Allemagne & lt; / / Microneutralization negative / Sons du patient Selles Acide nasopharyngien Sérum jour jour jour jour jour Type d’analyse Culture virale Ligne cellulaire Cultures LLC-MK ENTERO ENTERO ENTERO ENTERO NA ligne cellulaire continue avec une croissance « épithéliale », dérivée de reins de rhésus -montres Vero négatif négatif négatif douteux NA lignée cellulaire continue avec une croissance «fibroblastique», dérivée du tissu rénal de singes verts africains MRC négative négative négative NA non continue fibroblastique dérivée du tissu pulmonaire fœtal humain normal Identification: Immunofluorescence utilisant des anticorps monoclonaux sur le surnageant de culture Confirmation du groupe Entérovirus ENTERO ENTERO ENTERO ENTERO NA Souris monoclonale anti-entérovirus Clone -D / DakoCytomation, Carpentaria, CA, USA Sous-typage par souris Anticorps monoclonaux Chemicon International, IncTemecula, CA, USA Mélange anti-Polio MAB négatif négatif négatif Anti-Écho mélange MAB négatif négatif négatif négatif Anti-Coxsackie B mélange MAB Coxsackie B Coxsackie B Coxsackie B Coxsackie B Anti-Entero – mélange MAB négatif négatif négatif négatif Contrôles pour évaluer la spécificité: voir tableau a Tests moléculaires Test RT-PCR en temps réel ENTERO ENTERO ENTERO pas fait NA même cible, amorces, et sonde comme décrit dans le tableau a Séquençage VP sur culture positive non effectué non effectué non effectué Coxsackie B Sérologie anti-Coxsackie B Fixation du complément Cox B CF Ag, réactifs Serion CFT, Wurzburg, Allemagne & lt; / / Microneutralization negative / Voir grand

Figure vue grandDownload slideFlow graphique illustrant l’évolution médicale du patient * Défini selon les critères de Duke modifiés CAVD, défaut septal auriculo-ventriculaire; IE, endocardite infectieuse; ampère, ampicilline; oxa, oxacilline; genta, gentamicine; vanco, vancomycine; fluco, fluconazole; Caspo, caspofungine; cip, ciprofloxacine; clar, clarithromycine; IgIV, immunoglobulines intraveineusesFigure View largeTélécharger Diapositive Diagramme illustrant l’évolution médicale du patient * Défini selon les critères de Duke modifiés CAVD, défaut septal auriculo-ventriculaire; IE, endocardite infectieuse; ampère, ampicilline; oxa, oxacilline; genta, gentamicine; vanco, vancomycine; fluco, fluconazole; Caspo, caspofungine; cip, ciprofloxacine; clar, clarithromycine; IgIV, immunoglobulines intraveineuses

Figure View largeTélécharger la diapositiveHistopathologie du fragment de patchvégétation enlevé, HES x Caillot de fibrine F avec centres de nécrose N, polynucléaires neutrophiles P, lymphocytes L, macrophages M, et calcifications possibles CFigure View largeTélécharger slideHistopathologie du fragment de patchvégétation enlevé, HES x Voir Caillot de fibrine F avec centres de nécrose N, neutrophiles polynucléaires P, lymphocytes L, macrophages M et calcifications possibles C

DISCUSSION

Le diagnostic de l’endocardite virale chez notre patient a été soutenu par de nombreux arguments Tout d’abord, notre patient a satisfait aux critères de Dukes modifiés validés de l’IE défini L’histoire clinique aurait classé IE comme possible avec des critères majeurs et mineurs mais des critères pathologiques ont été rencontrés après la troisième intervention chirurgicale pour établir le diagnostic d’IE. Deuxièmement, des hémocultures prélevées aseptiquement à partir de divers sites anatomiques avant la troisième intervention chirurgicale sont restées stériles malgré des jours d’incubation prolongés sans administration d’antibiotiques. Un% de sensibilité pour détecter les IE Streptococcus viridans pyogéniques récupérés à partir d’hémoculture unique prélevée quelques jours auparavant à l’urgence chez un nourrisson afébrile sans dispositif à demeure a été raisonnablement écarté comme contaminant. De plus, le temps de culture était positif. montré pour faire la distinction entre les contaminants et les vrais agents pathogènes Dans les grandes études pédiatriques, un examen microbiologique approfondi n’a montré aucun autre organisme causal: cultures bactériennes et fongiques du patch retiré et de la végétation, sérologies bactériennes, détection d’ADN PCR de M pneumoniae et C pneumoniae sur sang / matériel, cultures de cellules tissulaires, et les colorations histologiques spécifiques étaient toutes négatives et rendues improbables une étiologie bactérienne ou fongique associée L’utilisation de l’ADN bactérien large PCR est prometteuse pour la gestion de la culture IE négative et aurait pu être utile dans notre cas Malheureusement, cette méthode n’est pas encore validée Troisièmement, la présentation subaiguë clinique pendant des mois en l’absence de fièvre et de syndrome inflammatoire était très évocatrice d’organismes causatifs atypiques, tels que les bactéries intracellulaires ou les virus. La vitesse de sédimentation des érythrocytes est toujours restée normale chez nos patients. est élevé dans & gt;% de IE Néanmoins, ce profil non inflammatoire est com Patients atteints de maladies entérovirales sévères disséminées, comme décrit chez les nouveau-nés Quatrièmement, les résultats histologiques étaient également compatibles avec une évolution subaiguë et étaient assez similaires à ceux observés chez les souris avec coxsackie B IE Cinquièmement, la présence de coxsackie fragments distincts des tissus cardiaques prélevés par différentes méthodes de culture et PCR Les échantillons ont été traités séparément et en suivant les bonnes pratiques de laboratoire pour éviter la contamination croisée voir le tableau a noter également qu’aucun autre échantillon positif d’entérovirus n’a été détecté dans le laboratoire le même jour. De plus, la présence d’un entérovirus causant une infection disséminée chez ce nourrisson a été confirmée par PCR positive et cultures sur selles et aspiration nasopharyngée. L’hypothèse d’une infection entérovirale bénigne coïncidant avec l’épisode d’IE et causant la contamination par entérovirus des échantillons cardiaques a été envisagée. mis au rebut En effet, les prélèvements cardiaques ont été prétraités pour éliminer la contamination sanguine suivant une procédure standardisée efficace De plus, la croissance virale rapide et active sur culture cellulaire classique, où cette technique tend à être peu sensible ~% pour les fluides cérébro-spinaux ou les biopsies cardiaques , suggère que le virus présent localement dans le tissu comme agent infectieux Malheureusement, aucune microscopie électronique pour évaluer la présence d’inclusions virales n’a été réalisée sur les tissus endocardiques Compte tenu des arguments précités et de la plausibilité biologique démontrée par les modèles animaux, nous pensons que le diagnostic d’IE viral devrait être envisagé dans les cas pédiatriques d’endocardite à culture négative bien documentée, notamment en présence de tableau clinique subaigu et pendant une période épidémique. Le rôle potentiel du potentiel viral dans l’IE bactérienne primitive pourrait également être pris en compte. La présentation clinique de la maladie infantile est particulièrement rare. et en particulier coxsackievirus, ont un cardiotropisme connu et sont responsables d’au moins% des myocardites pédiatriques , notre patiente n’a curieusement présenté aucun signe clinique, biologique, échographique ou électrocardiographique de myocardite associée. Cette absence de myocardite était d’autant plus surprenante que le coxsackie semble être très agressif , causant une infection étendue du tissu endocavitaire avec une destruction récurrente des sutures de prothèses et une croissance rapide avec une destruction cellulaire marquée sur les cultures de lignées cellulaires tissulaires Même le diagnostic d’IE n’était pas évident au départ car les signes et symptômes n’étaient pas clairement évocateurs d’un épisode infectieux mais étaient exclusivement attribués à la déhiscence de la prothèse avec une hypertension artérielle pulmonaire et une insuffisance cardiaque subséquentes. De plus, la déhiscence de la tache était la seule anomalie retrouvée lors des échocardiographies répétées; les végétations valvulaires n’ont jamais été visibles, malgré les examens transthoraciques et transoesophagiens effectués par des cardiologues expérimentés

CONCLUSION

Bien que les entérovirus soient des agents connus de la myocardite chez les enfants, leur capacité à induire des EI isolées n’a été décrite que chez des modèles animaux. Jusqu’à présent, le rôle exact des virus dans l’IE avec des hémocultures stériles est inconnu. IE avec une étiologie virale probable Nous suggérons qu’une étiologie virale devrait être considérée dans les cas pédiatriques de culture négative IE après toutes les étiologies connues ont été exclues Nous sommes reconnaissants à nos collègues S Malekzadeh-Milani, H Dessy et H Demanet pour leur gestion attentive de le patient Nous remercions le Professeur F Deuvaert pour son soutien à ce travail. Nous remercions le Professeur D Raoult et ses collègues du Centre National Rickettsiae, Marseille, pour avoir réalisé les sérologies négatives d’IE culture Nous remercions le Professeur MVan Ranst et ses collègues du National Entérovirus Reference Laboratory , Rega Institute, Louvain, Belgique pour le séquençage VP de la souche isolée de Coxsackie B We k les évaluateurs pour leurs suggestions et commentaires très utiles Conflit d’intérêts potentiel AV Pfizer, GSK, SPSMSD Tous les autres auteurs: aucun conflit

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