Entre le sur et le sous-traitement de la maladie fongique invasive

Contexte de la thérapie antifongique empiriqu tadacippharmacy.come

La neutropénie induite par la chimiothérapie a été un sujet brûlant depuis le milieu des années, quand il est devenu clair que de nombreux patients qui semblaient bénéficier d’une thérapie agressive pour leur malignité sont soudainement morts en tant que résout. d’une infection massive, en particulier d’infections provoquées par les bacilles à Gram négatif Escherichia coli et Pseudomonas aeruginosa et le coccus à Gram positif Staphylococcus aureus Administration d’une thérapie antibactérienne à large spectre sur une base empirique, c’est-à-dire avant les résultats des tests Cette approche empirique a été facilement adoptée, et la recherche a commencé pour le régime le plus efficace, alimenté par la pléthore de nouvelles β-lactamines à large spectre produites par les compagnies pharmaceutiques. Meilleure couverture antibactérienne et résultats prometteurs. Dans le traitement des affections malignes, l’intensification des traitements antitumoraux s’est accompagnée d’un nombre croissant d’autres infections opportunistes. Des infections dues à des commensaux inoffensifs tels que les streptocoques viridans et les staphylocoques à coagulase négative sont apparues la vie, mais les études d’autopsie ont montré que la maladie fongique peut avoir La fièvre inexpliquée est à l’origine de la neutropénie, car plus de la moitié des patients décédés ou porteurs d’une infection fongique invasive n’ont jamais reçu de traitement antifongique au cours de leur vie . Cette observation illustre parfaitement le diagnostic inadéquat de la maladie fongique invasive Le succès incontesté des antibiotiques administrés de manière empirique contre les infections bacillaires était une question de temps, avant que cette approche ne soit mise à l’épreuve pour les maladies fongiques invasives. , Pizzo et al décrivent un nombre excessif de décès liés à une maladie fongique chez les patients présentant une fièvre persistante et une neutropénie qui n’ont reçu aucun antifongique supplémentaire, comparés aux patients qui étaient protégés par administration intraveineuse d’amphotéricine B Ces résultats concordent avec la perception générale et ont été largement acceptés, même si le petit nombre de patients De plus, la différence entre les deux branches de l’étude était due à l’infection à Candida. La Société Européenne de Recherche et de Traitement du Cancer a procédé à un second essai et a corroboré Pizzo. Ils ont noté que le bénéfice de l’amphotéricine B intraveineuse était plus prononcé chez les patients qui n’avaient pas reçu de prophylaxie par l’amphotéricine B ou la nystatine contre l’infection à Candida . Les résultats de ces études ont été utilisés pour justifier l’administration de amphotéricine B intraveineuse empiriquement pour les patients neutropéniques fébriles persistantes, et la pratique est rapidement devenue la norme de soins dans de nombreux pays La disponibilité de plus d’agents antifongiques a été accompagnée d’essais pour identifier un composé antifongique plus efficace et plus sûr que l’amphotéricine B désoxycholate A & lt; bien que les médicaments testés présentaient un profil d’innocuité plus favorable que le polyène L’efficacité améliorée restait au moins discutable L’une des raisons était que les infections à Candida albicans étaient monnaie courante à la fin des années, l’introduction du fluconazole pour la prophylaxie les a pratiquement éliminées . En outre, les populations de patients recrutées les études présentaient un risque plutôt faible de développer une maladie fongique invasive en raison du nombre limité de receveurs de greffe de cellules souches allogéniques hématopoïétiques. Par conséquent, l’incidence des maladies fongiques invasives a diminué à <%> après l’introduction du fluconazole. & gt; patients, de détecter tout avantage de la thérapie empirique avec une puissance statistique suffisante En outre, l’application de points composites avec la fièvre comme composant principal ne permet pas une simple évaluation du potentiel antifongique réel des médicaments étudiés [,,]

Influence des outils de diagnostic améliorés

Des résultats d’étude non concluants, le changement de la pratique médicale et l’utilisation répandue de la prophylaxie avec le passage aux espèces d’Aspergillus comme pathogènes prédominants auraient dû conduire à une réévaluation du concept de thérapie empirique. Cependant, l’administration empirique d’antifongiques contre la fièvre réfractaire aux En outre, pour une raison mystérieuse, on a supposé que les polyènes administrés à des doses suboptimales protègeraient de manière empirique contre la dissémination des espèces d’Aspergillus en éliminant les foyers d’infection. La peur d’être confronté à une maladie fongique invasive déjà dépassé la guérison a évidemment aidé à maintenir un seuil bas pour le début du traitement antifongique systémique chez les patients considérés comme appartenant à un groupe à risque. Cette approche a été aidée et encouragée par les graves limites des techniques de diagnostic pour détecter rapidement les infections fongiques invasives. cu & lt; ures o f les échantillons de sang, d’expectoration ou de lavage broncho-alvéolaire étaient faibles; les tests sérologiques n’étaient pas fiables; et les procédures invasives ont souvent été exclues en raison de la thrombocytopénie concomitante. Cette situation a maintenant considérablement changé La tomodensitométrie thoracique à haute résolution s’est révélée supérieure à la radiographie thoracique traditionnelle pour la détection d’une maladie fongique pulmonaire. L’utilisation systématique de cette nouvelle technique La recherche de métabolites ou de composants de parois cellulaires d’un champignon donné et la détection d’ADN ont donné des résultats prometteurs. En effet, le test de détection d’Aspergillus galactomannan, un antigène présent dans la paroi cellulaire du Les techniques de biologie moléculaire basées sur la PCR n’ont pas encore été validées dans la même mesure, mais un aperçu des développements dans le domaine du diagnostic indique que la découverte en temps opportun d’une infection fongique invasive naissante devient réalisable Maertens et al ont incorporé ces nouveaux tests diagnostiques dans un essai clinique d’épisodes neutropéniques comportant une fièvre réfractaire à des antibactériens à large spectre adéquats Leur étude non comparative a été conçue pour explorer la possibilité de commencer un traitement antifongique basé sur des informations diagnostiques en tant qu’approche empirique classique, dans le but de réduire l’exposition à des agents antifongiques Le test au galactomannane sérique avec un seuil de coupure positif de> lavage broncho-alvéolaire, et une TDM à haute résolution ont été les éléments de base de leur évaluation diagnostique. Seuls les patients avec un test positif résu & lt; ou une anomalie radiologique reçue par voie intraveineuse amphotéricine liposomale B mg / kg / jour Ils ont observé que les antifongiques étaient jugés nécessaires pour seulement% des épisodes, comparé à un% estimé dans lequel un traitement empirique aurait été administré selon les règles coutumières. Des cas de maladie fongique invasive sont demeurés non détectés, et le patient n’a pas reçu de traitement antifongique. Le taux de mortalité global de%, un taux très élevé, était acceptable pour une population avec une maladie fongique invasive probable. On ne peut nier que le la gestion des maladies fongiques invasives, mais cela n’excuse pas d’essayer de distinguer plus précisément les patients qui ont vraiment besoin d’une thérapie antifongique de ceux qui n’en ont pas besoin. Lignes directrices de maintien qui dictent le traitement d’une population dans laquelle% des patients ne pas avoir une maladie fongique invasive n’est pas justifiable en raison des événements indésirables potentiels et le fardeau économique associé à l’utilisation des nouveaux médicaments antifongiques Il existe également suffisamment de doutes quant à l’efficacité des antifongiques administrés empiriquement pour justifier la demande d’une stratégie innovante qui utilise des tests de laboratoire validés et des techniques d’imagerie L’approche préventive capable d’identifier les patients à risque avant que la maladie ne se manifeste à un moment où la thérapie serait efficace au maximum, et a été appliquée avec succès pour traiter la maladie cytomégalovirus chez les receveurs de greffe de cellules souches hématopoïétiques Maertens et ses collègues ont prouvé l’efficacité de ce principe pour la prise en charge des maladies fongiques invasives principalement causées par les espèces d’Aspergillus Le test au β-glucane et la PCR panfongique peuvent s’avérer utiles pour faire face à la maladie fongique invasive causée par des pathogènes autres que les espèces d’Aspergillus

Développements futurs

Maertens et al ont proposé à juste titre qu’un essai randomisé de thérapie préemptive versus thérapie empirique soit effectué pour confirmer leurs résultats. Cependant, il peut être déconseillé de tenter un tel essai, car la valeur de la stratégie empirique conventionnelle contre les espèces Aspergillus reste controversée. alimenterait des discussions interminables sur les médicaments antifongiques à utiliser Une approche plus productive pourrait consister à mener une étude observationnelle bien définie, contrôlée par autopsie, pour répondre aux nombreuses questions restantes, telles que celles concernant la fiabilité des tests de diagnostic et la possibilité d’utiliser stratégie préemptive pour les patients non neutropéniquesEn tout état de cause, la neutropénie fébrile réfractaire à la thérapie antibactérienne ne peut plus être utilisée comme boussole pour diriger un traitement antifongique, simplement parce que la neutropénie n’est plus le seul facteur prédisposant à l’acquisition d’une maladie fongique invasive. l’immunité, qui accompagne inévitablement l’org une transplantation, et l’utilisation prolongée d’agents immunosuppresseurs à n’importe quel but peut s’avérer encore plus dangereuse. Le succès d’une stratégie préventive dépend d’un suivi clinique minutieux des patients présentant des facteurs prédisposants au cours d’un épisode d’immunosuppression induite par le traitement. l’utilisation opportune et répétée d’outils de diagnostic fiables et facilement applicables Cette approche de la gestion de la maladie fongique invasive pourrait complètement changer le visage du traitement antifongique du patient immunodéprimé

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels BEdP est membre du bureau des conférenciers de Merck et a été un consultant pour Merck, Gilead, Schering-Plough et Basilea Pharmaceuticals

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