Comparaison de la trachéotomie percutanée et de la trachéotomie chirurgicale ouverte

L’une des interventions chirurgicales les plus fréquentes chez les patients gravement malades1. Traditionnellement, la trachéotomie chirurgicale ouverte a été pratiquée par des chirurgiens dans la salle d’opération et, dans de nombreux établissements, elle reste la même. Au cours des 50 dernières années, cependant, plusieurs méthodes de trachéotomie percutanée au chevet du patient ont été introduites. Certaines de ces méthodes ne sont pas allées loin en raison des taux élevés de complications. La technique la plus populaire aujourd’hui est la trachéotomie dilatatoire percutanée décrite par Ciaglia en 19852. Cette technique utilise des dilatateurs en série sur un fil guide et se fait habituellement au chevet de l’unité de soins intensifs sous guidage bronchoscopique. Ciaglia a ensuite introduit un dilatateur conique unique pour remplacer les dilatateurs en série, simplifiant davantage la technique.Dans des mains expérimentées, la trachéotomie percutanée peut être faite en cinq à 10 minutes et nécessitera rarement plus de 15 minutes. Le faible coût de la trachéotomie percutanée était initialement une raison importante qui a conduit à sa popularité aux États-Unis et ailleurs. Il est susceptible de prospérer, à moins que des études prospectives bien conçues montrent que la trachéotomie chirurgicale ouverte est clairement supérieure. De plus, la trachéotomie chirurgicale ouverte et la trachéotomie percutanée coexisteront tant que les non-chirurgiens continueront à faire des trachéostomies. La tendance à la chirurgie mini-invasive et le développement de services interventionnels dans les spécialités non chirurgicales suscitent un intérêt considérable pour la trachéotomie percutanée au chevet. Lors de son introduction, ses exposants ont souligné sa facilité d’exécution, son profil de sécurité comparable à celui de la trachéotomie chirurgicale ouverte, les frais hospitaliers significativement réduits et une utilisation plus efficace des ressources des unités de soins intensifs. Le coût était faible car il n’y avait pas de frais de salle d’opération ou de frais d’anesthésie. La trachéotomie percutanée en tant que procédure de chevet chez les patients gravement malades a ouvert la porte à des trachéostomies chirurgicales ouvertes au chevet du patient. Ceux-ci se sont développés au cours de la dernière décennie, avec des rapports de sécurité comparable.3 – 5 Les honoraires du chirurgien pour la trachéotomie sont les mêmes, peu importe où et comment cela est fait. Le temps de fonctionnement plus court nécessaire pour la méthode percutanée n’est pas un avantage de coût lorsqu’il est effectué au chevet du patient. La plupart des trachéostomies percutanées sont maintenant effectuées en utilisant des kits jetables sous guidage bronchoscopique. Ceux-ci augmentent le coût, rendant trachéotomie percutanée plus chère que la trachéotomie chirurgicale ouverte lorsque les deux sont effectuées au chevet.3 Beaucoup d’études comparant la sécurité et le résultat de la trachéotomie dilatation percutanée avec trachéotomie chirurgicale ouverte standard manquent de conception rigoureuse, rendant les comparaisons utiles impossibles. Deux méta-analyses récentes ont comparé la trachéotomie percutanée et la trachéotomie chirurgicale ouverte.6,7 Dulguerov et al ont fait une méta-analyse qui comprenait des études observationnelles ainsi que prospectives et des études qui utilisaient différentes techniques de trachéotomie percutanée.6 Ils ont trouvé que la trachéotomie percutanée avait plus complications périopératoires, en particulier décès périopératoire et arrêt cardiorespiratoire. Freeman et al inclus seulement des études prospectives comparant trachéotomie percutanée faite par la technique de Ciaglia avec trachéotomie chirurgicale ouverte7. Ils ont trouvé des avantages potentiels pour la trachéotomie percutanée dans la facilité de performance et une incidence plus faible de saignement péristomal et d’infection postopératoire cérumen. Les deux méta-analyses sont limitées par l’hétérogénéité des études qu’elles citent. L’état de la trachéotomie percutanée a connu plusieurs hauts et des bas dans de nombreuses institutions. Il est fréquent de voir un zeste initial lorsque la trachéotomie percutanée est introduite suivie d’une consternation à des taux de complication inacceptablement élevés; il est ensuite remplacé par une trachéotomie chirurgicale ouverte. Souvent, les taux élevés de complications reflètent une formation inadéquate et un manque de familiarité avec la technique, en particulier pendant la courbe d’apprentissage. L’expertise en trachéotomie chirurgicale ouverte ne confère pas nécessairement la sécurité et l’expertise en trachéotomie percutanée. Par conséquent, la formation est essentielle même pour les chirurgiens expérimentés. Idéalement, les stagiaires en chirurgie d’aujourd’hui ont besoin d’une formation à la fois en trachéotomie chirurgicale ouverte et en trachéotomie percutanée. La possibilité de convertir une procédure percutanée en procédure chirurgicale ouverte a toujours été un avantage que les chirurgiens ont sur les non-chirurgiens. Presque tous les cas précédemment réservés à la trachéotomie chirurgicale ouverte ont été traités avec succès par trachéotomie percutanée, y compris la trachéotomie d’urgence , une histoire de trachéotomie antérieure, d’obésité, de cou court, de coagulopathie et de diathèse hémorragique. La trachéotomie est pratiquée surtout chez les patients gravement malades, dont beaucoup ne survivent pas. Cela rend difficile l’étude de ses complications à long terme. Nous ne connaissons toujours pas les taux de complication à long terme de la trachéotomie elle-même, notamment la sténose trachéale et sous-glottique, et la trachéomalacie. Un facteur confondant dans l’évaluation de ces complications est la lésion possible des voies respiratoires causée par une intubation translaryngée habituellement effectuée avant la trachéotomie. Aucune étude n’a tenté de définir ces complications et d’étudier prospectivement les survivants à long terme après trachéotomie. L’utilisation de la bronchoscopie pour guider la trachéotomie percutanée offre l’avantage de visualiser et d’enregistrer les lésions de la muqueuse trachéale, les anomalies de la paroi trachéale et les lésions des cordes vocales et sous-glottiques avant la trachéotomie. Documenter ceux-ci peut être utile dans l’évaluation prospective des complications à long terme.

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