L’état actuel de la planification en cas de pandémie d’influenza et ses répercussions sur la planification des soins de santé aux États-Unis

Les États-Unis doivent être mieux préparés à une catastrophe médicale à grande échelle, qu’il s’agisse d’une catastrophe naturelle, d’une loi sur le bioterrorisme ou d’une pandémie. Des efforts de planification importants sont maintenant déployés pour répondre à une pandémie de grippe. certaines réalités difficiles: 1 le système de soins de santé américain est privé, compétitif, brisé et à pleine capacité, de sorte que toute demande d’augmentation ne peut être satisfaite par les ressources économiques existantes, les lits d’hôpitaux, la main-d’œuvre ou les fournitures; 2 l’accent mis sur le développement et la production rapide d’un vaccin efficace est excellent, mais l’effort est sous-financé pour répondre à la demande mondiale; 3 et les mesures d’atténuation communautaires des centres de contrôle et de prévention des maladies, telles que l’utilisation de masques faciaux ou d’appareils respiratoires, la distance sociale et la fermeture des écoles, manquent de validation et pourraient avoir des conséquences indirectes et involontaires importantes. les collaborations internationales sont essentielles pour la surveillance des maladies et pour permettre aux enquêteurs d’avoir accès aux souches de grippe, à une distribution équitable des vaccins et à la disponibilité des fournitures essentielles provenant de sources extracôtières

Il y a eu 30 pandémies de grippe au cours des 400 dernières années, et il y a beaucoup de raisons de s’inquiéter de la prochaine [1-3] Le virus de l’influenza aviaire hautement pathogène est maintenant endémique dans une grande partie de l’Asie. 1, et a des propriétés qui ressemblent à celles de la pandémie de grippe aviaire 1918-1919 – considérée comme la plus grande catastrophe naturelle de l’histoire, avec> 50 millions de morts [4, 5] Le 1er novembre 2005, le président Bush a annoncé Stratégie pour la pandémie d’influenza, qui a été mise à jour le 29 décembre 2006 [6] et le 17 juillet 2007 [7] Cet examen a pour but de résumer les efforts de planification en cas de pandémie de grippe basés sur les propositions actuelles du ministère de la Santé et des Services sociaux. [5-9] et de fournir l’évaluation de ces plans de sources non gouvernementales faisant autorité [10-18]

Tableau 1Voir grandTélécharger des cas confirmés d’infection par l’influenza aviaire auprès de l’Organisation mondiale de la Santé 1 janvier 2003-31 décembre 2007Tableau 1View largeTélécharger des cas confirmés d’infection par l’influenza aviaire signalés à l’Organisation mondiale de la Santé 1 janvier 2003-31 décembre 2007

Planification à l’hôpital

Le ministère de la Santé et des Services sociaux a recommandé que les hôpitaux et les fournisseurs de soins élaborent un plan pour une pandémie de grippe modérément grave, comme ceux survenus en 1957 et en 1968, et un deuxième plan pour une expérience plus grave, comme qui s’est produite pendant la pandémie de 1918-1919 Cependant, le système de soins de santé américain n’est actuellement pas capable de répondre efficacement à une pandémie [11, 12], pour les raisons suivantes: 1 Il consiste en un système non coordonné, fragmenté et largement privé. Il y a de graves pénuries de main-d’œuvre, particulièrement en soins infirmiers, avec un besoin actuel estimé à ~ 100 000 infirmières représentant ~ 8% de la main-d’œuvre infirmière3. Environ 48% des urgences fonctionnent à pleine capacité ou à surcapacité4 Le nombre d’hôpitaux, de services d’urgence et de lits de soins intensifs diminue 5 Les fournitures de soins de santé essentielles pourraient ne pas être disponibles pendant une pandémie ic, parce que les systèmes de santé maintiennent leurs chaînes d’approvisionnement avec des opérations «juste à temps», et ~ 80% des fournitures, y compris les médicaments, proviennent de fournisseurs étrangers, qui eux-mêmes pourraient ne pas fonctionner pendant une pandémie. Le Centre Médical de Pittsburg a utilisé FluSurge 20, un outil de modélisation des Centers for Disease Control and Prevention (CDC), avec des variables d’entrée recommandées par les scénarios de planification du Département de la Santé et des Services Humains, avec un taux d’attaque de 25% et une pandémie 8 semaines [11, 15, 16], pour calculer les demandes de lits et de ventilateurs tableaux 2 et 3 [11] Le tableau 2 montre la demande estimée en pourcentage de la capacité actuelle de 90 millions de personnes infectées, dont 45 millions Le tableau 3 fournit des calculs qui comprennent un «multiplicateur», indiquant l’augmentation de la demande, par rapport à celui de la grippe saisonnière de 2005-2006. Les résultats montrent des exigences un système qui rétrécit et fonctionne déjà à pleine capacité Le Center for Biosecurity de l’Université de Pittsburg Medical Center conclut en outre que la préparation hospitalière est sérieusement sous-financée, car le besoin prévu est de près de 1 million de dollars par table d’hôpital 4

Tableau 2View largeTélécharger diapositiveChaque lit et ventilateur requis pour une pandémie grippale modérée ou grave, en fonction de la capacité actuelleTableau 2Voir grandTélécharger diapositiveTarifs estimés du lit et du ventilateur pour une pandémie grippale modérée ou grave, en fonction de la capacité actuelle

Tableau 3Voir la grande diapositive de téléchargementDemandes sur le système de soins de santé causées par la pandémie de grippeTable 3Voir les diapositives à grand écranDémandes sur le système de soins de santé causées par la grippe pandémique

Le Centre de biosécurité du Centre médical de l’Université de Pittsburg recommande que les hôpitaux entreprennent les actions suivantes [12]: 1 Former un comité de préparation à une pandémie, avec un système de prévention des pandémies. FluSurge 20 peut être utilisé pour guider la planification [6] Les hôpitaux devraient viser à rendre 30% des lits disponibles en 1 semaine, soit le double du lit autorisé. Mettre l’accent sur les méthodes permettant de limiter la propagation nosocomiale: 1 stocker 3 semaines de masques chirurgicaux, dont l’utilisation est prévue pour tout le monde dans l’établissement, et des respirateurs N95 à utiliser par les travailleurs de la santé; 2 empêcher le personnel infecté de travailler; 3 limiter les expositions par cohortes de patients; et 4 améliorer la surveillance hospitalière3 Maintenir et augmenter la main-d’œuvre en soins de santé: 1 rendre les tests rapides de la grippe facilement accessibles; 2 traiter avec des agents antiviraux dans les 6 heures suivant l’apparition des symptômes, 3 organiser des services de garde à domicile en cas de fermeture d’école, 3 maintenir une communication ouverte et honnête, 4 étendre les services de santé au travail, 5 former le personnel le personnel clinique et 7 coordonnent les activités avec les autres hôpitaux de la région4 Affectation efficace des ressources: 1 priorité aux services; 2 établir des lignes directrices sur les soins cliniques; 3 aborder les questions juridiques et éthiques, telles que le rationnement des soins et la priorisation des agents antiviraux, des vaccins, des ventilateurs et des lits; 4 élaborer un cadre pour l’attribution équitable et efficace d’agents antiviraux et de vaccins; et 5 fournir une communication crédible au personnel des soins de santé et au public

Planification basée sur l’état

Le gouvernement fédéral américain a déployé des efforts considérables pour élaborer un plan de lutte contre la grippe pandémique, mais il a clairement établi que la planification et la mise en œuvre des soins de santé et de la grippe pandémique reposent en grande partie sur l’État [7]. de 30%, recours à des services ambulatoires pour soigner 50% des patients grippés, une période d’incubation de 2 jours, un nombre reproductif basique R0, défini comme le nombre moyen d’infections secondaires générées par 1 patient sur 20, durée de l’épidémie locale Holmberg et al [10] ont passé en revue les plans pour 49 états [9] à la fin de 2005 et au début de 2006, avec plusieurs conclusions. Tous les états fondent la priorisation du vaccin contre la grippe pandémique conformément aux recommandations émises par le Comité consultatif sur les pratiques de vaccination contre la grippe saisonnière. sur le Système national de surveillance des médecins sentinelles, qui enregistre la mortalité par pneumonie et décès liés à la grippe dans 122 villes, seulement 12 États prévoyaient une surveillance syndromique en temps réel des maladies grippales et seulement 8 examens préventifs des voyageurs internationaux entrants. , la plupart des États n’avaient pas de plans spécifiques pour les mesures d’atténuation non pharmacologiques communautaires, et les États qui avaient un plan ont montré une hétérogénéité remarquable des interventions considérées, comme l’isolement personnel volontaire dans 17 États 35%; fermetures possibles d’écoles, d’entreprises et d’institutions dans 18 États 37%; et la quarantaine institutionnelle ou domestique dans 15 états 31% Douze Etats 25% prévus pour la vaccination ou la prophylaxie antivirale des contacts Holmberg et al [10, p 1417] ont conclu que les plans au moment de l’examen début 2006 ont abouti à Les préoccupations spécifiques étaient l’absence d’une stratégie de vaccination pour limiter la propagation de la pandémie, des plans de surveillance qui sont peu susceptibles de détecter une éclosion locale dans les deux semaines suivant son apparition et une L’utilisation et l’aspect pratique de la mise en œuvre de mesures d’endiguement communautaires, telles que la distanciation sociale. Les auteurs soulignent la nécessité de directives supplémentaires par les autorités fédérales, ce qui a été corrigé par la publication en février 2007 du Guide d’atténuation communautaire.

Lignes directrices provisoires sur la planification prépandémique des CDC: Stratégie communautaire d’atténuation de l’épidémie d’influenza aux États-Unis [8]

Ce document du CDC porte sur l’utilisation d’interventions de confinement non pharmacologiques en cas de pandémie de grippe, dans le but d’élargir la courbe épidémique, de réduire l’intensité des demandes sur le système de santé et, finalement, de réduire la mortalité [8]. distanciation sociale, pour obtenir une réduction des taux de transmission, et sont étayées par des données issues de la modélisation mathématique [19-21] et de l’analyse de la pandémie de 1918-1919 [22-25] Le document indique que les stratégies d’atténuation proposées devraient être mises en œuvre la base du tableau de gravité 5 et de l’étape de l’Organisation mondiale de la santé des tableaux pandémiques 6 et 7, qui sont résumés dans le tableau 8 Les recommandations spécifiques sont les suivantes:

Tableau 5Voir grandDownload slidePandemic Severity IndexTable 5View largeTélécharger le slidePandemic Severity Index

Tableau 6Voir les grandes diapositivesDiffusions de l’Organisation mondiale de la Santé pour la planification d’une pandémie de grippeTable 6Voir les grandes diapositivesTélécharger les phases de planification de l’Organisation mondiale de la Santé pour une pandémie de grippe

Tableau 7View largeTélécharger les étapes de l’épidémie de grippe de l’Organisation mondiale de la santéTable 7View largeTélécharger les étapes de l’épidémie de grippe de l’Organisation mondiale de la santé

l Biodefense Science Board est créé pour fournir des conseils d’expert au Secrétaire du Département de la Santé et des Services Humains sur les questions de préparation. Les participants comprennent des représentants du gouvernement américain et des membres de l’industrie et du milieu universitaire. Hodge et coll. [30]: 1 Le financement exige que les bénéficiaires soient «responsables» et respectent les repères, mais les critères pour déterminer la non-conformité ne sont pas clairs2. Les efforts visant à améliorer la surveillance pour faciliter une intervention rapide peuvent compromettre les lois et normes3. Le financement de l’Autorité de recherche et développement biomédicale avancée est considéré comme une incitation inadéquate à la participation du secteur privé, et la question de l’indemnisation n’est pas abordée5. La Loi prescrit la responsabilité de la distribution des fournitures, mais l’éthique de l’attribution ressources limitées n’est pas addr Ce groupe de travail a publié les nouvelles recommandations suivantes pour la grippe pandémique en janvier 2007: 1 Renforcer les efforts de vaccination contre la grippe pandémique en établissant un programme pilote multinational de vaccin contre la grippe pandémiqueLe stock national stratégique actuel des États-Unis est suffisant Vaccin H5N1 pour 6 millions de personnes, soit 2% de la population américaine [7] Ce dont on a besoin, c’est une capacité de production accrue, de meilleurs antigènes ou adjuvants et une capacité suffisante pour produire un apport suffisant le projet de la Société américaine des maladies infectieuses vise un programme de vaccination antigrippale à l’échelle du projet spatial Apollo, financé à 73 milliards de dollars entre 1960 et 1973. Les États-Unis serviront de catalyseur, avec un investissement minimum américain de 28 milliards de dollars en 2007 , et travaillerait avec l’Organisation mondiale de la santé et le secteur privé, avec des priorités pour La capacité mondiale de production de vaccins contre la grippe est estimée à 500 millions de doses par an, soit assez pour ~ 8% de la population mondiale, avec production limitée à 9 pays: Australie, Canada, France, Allemagne, Italie, Royaume-Uni, Pays-Bas, Suisse et États-Unis, qui accorderaient la priorité au traitement des populations de ces pays. La sensibilité de la distribution mondiale inéquitable a été soulignée par la revendication des droits de propriété par le gouvernement indonésien pour leurs souches grippales [31], au mépris du plan de l’Organisation mondiale de la santé pour l’accès mondial aux souches de grippe aviaire qui pourraient être utilisées pour le développement des vaccins et des antiviraux. dans les plans de distribution de vaccins, un appel qui est bien respecté dans l’Infectious Disease Society of America rec Recommandations Renforcer les efforts de recherche et de développement pharmaceutiques anti-infectieux et de stockage Le stock contient maintenant suffisamment d’oseltamivir et de zanamivir pour environ 25% de la population américaine, et 103 millions de dollars ont été alloués pour le développement de nouveaux médicaments [7] des populations sélectionnées, telles que les travailleurs de la santé, sont nécessaires, en plus d’un plus grand soutien pour le développement de nouveaux produits dans cette catégorie. Le financement de cet effort devrait être facilité par la nouvelle Autorité de Recherche et Développement Avancée Biomédicale3 Amélioration de la qualité et de la disponibilité des outils de diagnostic pour la grippeIl est nécessaire d’améliorer les tests de diagnostic pour pouvoir détecter l’influenza aviaire sur le lieu de soins Un tel test doit être simple, rapide, peu coûteux et disponible dans le monde entier Un exemple prometteur est le MChip, qui est bon marché et facile à utiliser sur le lieu de soins, et a une sensibilité acceptable [32] 4 Mettre à jour les plans américains de contre-mesure La demande est pour les experts appropriés en éthique, questions techniques, et les parties prenantes pour faciliter les lignes directrices nationales sur la distribution antivirale et de vaccins qui facilitera cette planification par les États Le Groupe de travail reconnaît les prérogatives des décisions étatiques, mais note également que Protéger les personnels de santé pendant une pandémieLes travailleurs de la santé sont une composante essentielle de la riposte à la pandémie, mais ils courent un risque personnel considérable, eux-mêmes et leurs contacts familiaux [29]. Cela souligne le besoin Faire des travailleurs de la santé une priorité pour les dispositifs de protection, les vaccins et la prophylaxie antivirale6 Développer et tester l’atténuation communautaire Il existe peu de données crédibles sur les mérites de la distanciation sociale, comme les fermetures d’écoles, les fermetures d’entreprises et la prophylaxie en anneau. pour les données 1918-1919 à interpréter plus à la lumière de moder n conditions

Discussion

Le vrai risque de pandémie de grippe est inconnu, mais il existe un consensus selon lequel les États-Unis doivent être mieux préparés à répondre à une crise médicale catastrophique. Les expériences de l’anthrax en 2001 et de l’ouragan Katrina en 2006 sont des exemples d’événements mineurs ou géographiquement limités. Dans un passé récent, nous avons clairement révélé d’énormes déficits dans notre capacité à orchestrer une réponse efficace et bien coordonnée, malgré les avertissements pré-événement. Les principaux problèmes soulevés dans cette revue sont les suivants: 1 Le système de santé américain est complètement désorganisé ; il a fortement limité la capacité de lit, les ressources et le personnel; La capacité de surtension est une préoccupation importante et une priorité Les données examinées aux tableaux 2 et 3 indiquent que la grippe pandémique sur une échelle de la pandémie 1918-1919 dépasserait largement notre capacité à fournir des soins médicaux avec les normes actuelles3 L’allocation des ressources à ce jour a été de 7 milliards de dollars, les plus importantes étant allouées au développement de vaccins. Le montant semble spartiate pour assurer un approvisionnement mondial en vaccin pandémique. Il y a consensus sur le fait qu’une priorité très élevée doit être accordée au développement des vaccins. , une dépendance sur la production offshore, une capacité plus « agile » à produire un vaccin contre un nouvel antigène dans les 6 mois, et un grand besoin de collaboration internationale et de coopération dans les deux processus de développement et de distribution. la capacité semble adéquate, mais nous ne sommes même pas proches du financement à l’échelle d’Apollo4  » L’atténuation a mis l’accent sur un manque de connaissances de base sur la façon dont la grippe est transmise et comment la maîtriser. Nous ne connaissons tout simplement pas la valeur ou le danger potentiel d’un «éternuement dans la manche» ou la fermeture des écoles. La réaction du système de soins de santé (fournisseurs de soins, chaînes d’approvisionnement et problèmes d’intervention d’urgence) est prévisible, surtout lorsqu’elle comporte des conséquences importantes sur le deuxième et le troisième ordre qui sont si imprévisibles5. est essentiel à cet effort, et il doit y avoir une meilleure compréhension des besoins et des attentes

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels JGB et LB: aucun conflit

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