Avantages projetés de la surveillance active des entérocoques résistants à la vancomycine dans les unités de soins intensifs

Les stratégies utilisées par les hôpitaux pour contrôler la transmission nosocomiale des entérocoques résistants à la vancomycine comprennent la «surveillance passive», l’isolement des patients ayant une colonisation ou une infection à ERV antérieure ou actuelle connue et la «surveillance active» utilisant des cultures d’admission, suivie de l’isolement des patients qui se sont révélés être colonisés par ERV Nous avons créé un modèle mathématique de la transmission des ERV dans une unité de soins intensifs en soins intensifs en utilisant les données d’un programme de surveillance active existant; nous avons utilisé le modèle pour générer les bénéfices estimés associés à la surveillance active. Des simulations ont prédit qu’une surveillance active dans une unité de soins intensifs entraînerait un% de réduction de l’incidence annuelle de la colonisation par ERV par rapport à l’absence de surveillance. isolement si les résultats des cultures de surveillance sont négatifs, on prévoyait une réduction de% La surveillance passive était peu efficace En utilisant les meilleures données disponibles, la surveillance active devrait être efficace pour réduire la transmission des ERV dans les établissements de soins intensifs

Les entérocoques résistants à la vancomycine sont maintenant une cause majeure d’infections nosocomiales et sont endémiques dans de nombreux hôpitaux aux États-Unis. Les hôpitaux utilisent plusieurs stratégies pour détecter et contrôler les ERV Les stratégies possibles comprennent des pratiques standard de lutte contre les infections à moins que des éclosions soient identifiées; surveillance passive, avec isolement de tous les patients ayant une colonisation ou une infection à ERV antérieure ou actuelle connue; surveillance active des ERV par culture rectale ou périrectale, avec isolement des patients colonisés par des ERV; le Comité consultatif des pratiques de contrôle des infections hospitalières des CDC a publié des lignes directrices pour la prévention et le contrôle de la résistance à la vancomycine, qui préconise cette dernière stratégie La surveillance active peut être préférée parce qu’un grand nombre de patients colonisés par ERV peuvent être détectés qui autrement resteraient un réservoir pour la transmission patient-patient continue Récemment, la Society for Healthcare Epidemiology of America La SHEA a publié des lignes directrices pour le contrôle de la transmission nosocomiale des ERV et a recommandé la mise en place d’une surveillance active des ERV à l’admission des patients à haut risque de colonisation Cependant, seule une minorité d’hôpitaux ont mis en place des programmes de surveillance active. Les patients VRE-positifs du tout Les raisons possibles de l’absence de su Nous avons créé un modèle mathématique de la transmission des ERV dans une unité de soins intensifs de soins intensifs en utilisant des données. À partir d’un programme de surveillance active existant, pour fournir des estimations plausibles des avantages potentiels associés à la surveillance active des ERV En variant les paramètres du modèle, nous avons cherché à identifier les facteurs qui modifieraient l’impact prévu de la surveillance active et évaluer si une telle surveillance serait être aussi bénéfique dans les hôpitaux communautaires que dans les centres de soins tertiaires, où la prévalence des ERV est la plus élevée À notre connaissance, il s’agit du premier modèle à évaluer les avantages d’un programme actif de surveillance des ERV

Méthodes

Le modèle Pour comparer la propagation des ERV dans une unité de soins intensifs dans diverses conditions hypothétiques, nous avons créé un appendice A du modèle mathématique stochastique, dans lequel les patients étaient classés soit colonisés, soit non colonisés. Le risque de transmission à un hôte non colonisé était proportionnel au Stratégies de contrôle de l’infection Nous avons évalué des scénarios concurrents: des précautions standard sont utilisées dans l’unité de soins intensifs, sans programme de surveillance active et sans isolement des personnes. qui étaient auparavant connus pour être positifs aux ERV; la surveillance passive est utilisée, de sorte que seuls ceux qui étaient auparavant connus pour être positifs aux ERV sur la base d’une culture clinique d’une admission antérieure ont été isolés; la surveillance active est utilisée pour tous les patients à l’USI en utilisant des méthodes standard de détection de culture périrectale , avec l’isolement de tous les patients colonisés par ERV Le scénario de surveillance active a été subdivisé en A le cas de base, pas isolé jusqu’à confirmation de la positivité de la culture; et B une stratégie dans laquelle les individus ont été isolés immédiatement après l’admission aux soins intensifs jusqu’à l’obtention des résultats de culture, avec interruption de l’isolement après l’obtention d’un résultat de culture négatif. La durée moyenne du séjour en USI était de plusieurs jours, ce qui était beaucoup plus court que la durée des tests hebdomadaires répétés. Nous supposions que les précautions d’isolement incluraient l’utilisation d’une blouse et de gants pour tout contact avec le patient et que du matériel spécialisé, tel que des stéthoscopes, La population hypothétique que nous avons évaluée était composée de patients admis dans une unité de soins intensifs médicaux avec diverses conditions médicales. La durée moyenne du séjour en USI était de plusieurs jours. L’hôpital de référence utilisé pour estimer les paramètres dans les simulations était le Centre médical académique de soins tertiaires de lit à Baltimore avec une unité de soins médicaux les estimations de durée de séjour ont été tirées de la base de données démographiques médicales ICU de cet hôpital et étaient assez similaires à celles publiées dans une vaste base de données couvrant les USI et les patients Dans l’analyse de base initiale du modèle avant toute analyse de sensibilité, Les unités de soins intensifs étaient des lits, avec un taux d’occupation moyen des lits, comme c’était le cas dans les USI médicales de l’University of Maryland Medical Center pendant l’année civile. Les paramètres utilisés dans l’analyse de base sont énumérés dans le tableau. la base de données de surveillance active médicale existante de l’hôpital de l’index, qui comprend les données démographiques, la durée du séjour et les résultats des cultures de surveillance active L’USI médicale a pratiqué une surveillance active des ERV à l’admission, chaque semaine pendant l’admission et à la sortie. les directives actuelles de SHEA, puisque pendant les années civiles de la période d’étude et, tous les patients ont eu des échantillons perirectal Les échantillons ont été également obtenus pour la culture une fois par semaine sur un seul jour de la semaine et au moment de la sortie de l’unité. Patients dont les résultats ont été positifs L’acquisition d’ERV a été définie comme la récupération d’ERV après l’obtention d’un résultat de culture d’admission négatif. Les patients dont les résultats de culture d’admission étaient positifs ont été exclus du calcul de l’acquisition d’ERV. ont été utilisés pour déterminer la prévalence de la colonisation et / ou de l’infection à l’admission aux soins intensifs. Pendant la période d’étude, des échantillons de surveillance active ont également été obtenus pour la culture en USI chirurgicale, mais ces échantillons n’ont pas été obtenus dans les unités chirurgicales ou médicales.

Variables incluses dans le modèle mathématique de surveillance active de cas de référenceValiables incluses dans le modèle mathématique de surveillance active de cas de baseLa probabilité de transmission β a été calculée à l’aide des données de dépistage de l’hôpital de référence en ajustant le modèle à la taille et aux caractéristiques démographiques des hôpitaux universitaires. ICU dans la condition de surveillance active avec% compliance Nous ajustons le paramètre de transmission β en simulant itérativement jusqu’à l’équilibre, c’est-à-dire lorsque la prévalence des ERV de décharge correspond aux données de dépistage des hôpitaux universitaires Nous supposons que la population ICU est en état stationnaire avec le nombre d’admissions Le temps de séjour d’un patient colonisé était égal à celui d’un patient non colonisé, car nous supposions que la présence de VRE seul dans le côlon était égale à celle d’un patient non colonisé. ne devrait pas, en soi, augmenter La durée du séjour serait plus longue, mais cela ne se produirait que chez une petite fraction de patients colonisés Ainsi, nous avons supposé que tous les patients avaient la même durée de séjour en USI, en moyenne. Nous avons supposé qu’il n’y avait pas de période de latence, ce qui signifie que les patients étaient immédiatement contagieux lorsqu’ils étaient colonisés. Les estimations de paramètres supplémentaires qui n’étaient pas disponibles dans la base de données hospitalière ont été obtenues à partir d’une revue formelle de la littérature. entérocoque résistant à la vancomycine, « combiné avec » culture rectale «  » surveillance active « , » résultats « , » colonisation « , » infection « , » isolement « et » cohorting « , études identifiées publiées pendant la période de Janvier à Mai identifié par une recherche manuelle des références et des résumés des principales réunions scientifiques Surveillance passive, c.-à-d. isolement des pati On a supposé que les cultures cliniques précédemment positives comme moyen de détection de la colonisation par les ERV avaient une sensibilité de% La culture sur écouvillon perirectal était supposée être un test parfait, c.-à-d. sensibilité et spécificité du% Toutes les valeurs des paramètres ont été analysées à l’aide du tableau d’analyse de sensibilité. Cela nous a permis d’analyser comment la variation de chaque paramètre affecterait le résultat de l’acquisition réduite des ERV dans l’état de surveillance active, par rapport à aucune surveillance active

Tableau View largeTélécharger le nombre estimé d’entérocoques résistants à la vancomycine acquisitions ERV et le nombre absolu et la proportion de cas évités dans l’année avec des stratégies concurrentes de contrôle de l’infection, après simulations du modèleTable View largeTélécharger le nombre estimé d’entérocoques résistants à la vancomycine des cas évités dans l’année avec des stratégies concurrentes de contrôle de l’infection, après des simulations de modèles

Résultats

Analyse primaire Les avantages estimés des stratégies de surveillance active concurrentes sont présentés dans le tableau Un millier de simulations de modèles ont prédit que, dans une USI traditionnelle, l’établissement d’une culture de surveillance active et d’un programme d’isolement après retour des résultats de culture pour ERV Prévention de nouveaux cas de colonisation par ERV par an, comparé à aucune surveillance Ceci représentait un% de réduction comparé à aucune surveillance. Moins de cas de colonisation ont été observés pendant% des simulations lorsque la stratégie de surveillance active était en place, comme démontré par la distribution. des simulations du modèle en figure Le nombre moyen de nouveaux cas de colonisation ERV est passé, en l’absence de surveillance active, à, lors de la mise en œuvre d’un programme de surveillance active Par rapport à une stratégie de non surveillance, surveillance passive l’isolement de seulement les patients connus pour être VRE positifs par la culture clinique précédente était esti En variante, si les patients étaient immédiatement isolés lorsqu’ils étaient admis aux soins intensifs et ne seraient retirés de l’isolement que si les résultats des cultures de surveillance périrectale étaient négatifs, la surveillance active Ainsi, l’isolement immédiat des patients dans un programme de surveillance active, au lieu d’attendre la confirmation des résultats de tests positifs, a été estimé pour prévenir plus de% de colonisations incidentes par ERV par an dans une unité de soins intensifs aurait retardé l’isolement

Figure View largeDownload slideRésultats des simulations de modèles comparant l’année sans surveillance active avec année avec surveillance active Les barres représentent une amélioration, avec des taux réduits d’entérocoques résistants à la vancomycine VRE après la mise en œuvre d’un programme de surveillance active. Les barres représentent une amélioration, avec des taux réduits d’entérocoques résistants à la vancomycine VRE après la mise en œuvre d’un programme de surveillance active. Analyse de sensibilité Résultats de base pour la stratégie de surveillance active: les patients sont isolés seulement après que les résultats de culture sont positifs Les analyses de sensibilité ont suggéré que la surveillance active pourrait être moins efficace pour prévenir de nouvelles acquisitions d’ERV lorsque la durée du séjour en USI était courte, de nouveaux cas étant évités dans une unité de soins intensifs avec une durée moyenne de séjour de jours Lorsque la durée du séjour était de plusieurs jours, les cas% ont été évités, ce qui suggère que le délai d’admission à la détermination des résultats de culture se prolonge, les bénéfices de la réduction de la transmission associés réduit

Tableau View largeTélécharger des analyses de sensibilité univariées sélectionnées utilisant la stratégie de base de surveillance active AS avec isolation après confirmation des résultats de culture positifs, par rapport à une stratégie de non surveillanceTable View largeTélécharger des analyses de sensibilité univariées sélectionnées en utilisant la stratégie de base de surveillance active AS avec isolation après L’avantage de la surveillance active semble également être sensible aux changements dans la prévalence de la colonisation par ERV à l’admission aux soins intensifs. En général, à mesure que la prévalence de la colonisation par ERV à l’admission aux soins intensifs augmentait, une surveillance active était mise en place. On constate que, même si le nombre absolu de nouveaux cas d’ERV évités grâce à un programme de surveillance active augmentait avec la prévalence de l’ERV à l’admission, la proportion de cas totaux diminuait régulièrement à mesure que la prévalence de l’ERV augmentait. prev Le nombre absolu de cas d’ERV évités par un programme de surveillance active a également diminué, mais la proportion de cas prévenus est restée ~% Pour comprendre l’impact d’un programme de surveillance active dans divers types d’hôpitaux tels que les hôpitaux communautaires. et les centres de soins tertiaires, une analyse de sensibilité a été menée Figure 5 Différente moyenne des taux de prévalence d’ERV d’admission varie,% -% ont été modélisés avec des longueurs moyennes variables de séjour en USI, – jours Ainsi, nous avons estimé de nombreuses combinaisons possibles diffèrent entre les grands centres de soins tertiaires urbains et les hôpitaux communautaires En général, l’analyse de sensibilité -way prédisait que les hôpitaux ayant une prévalence d’ERV moins élevée verraient un avantage moins absolu en termes de nombre de cas d’ERV évités d’un programme de surveillance active. de séjour par exemple, jours Cependant, si la durée du séjour en USI était longue dans les hôpitaux wi Si la prévalence de l’ERV est faible, un nombre important de cas seraient évités grâce à une surveillance active, par exemple, & gt; cas évités dans une unité de soins intensifs avec prévalence de l’admission de la colonisation par ERV de% et une durée moyenne d’un séjour en USI d’un jour

Figure Vue largeDownload slideAffichage d’une analyse de sensibilité comparant l’impact de différentes durées de séjour moyennes dans l’unité de soins intensifs et la prévalence moyenne des entérocoques résistants à la vancomycine à l’admission sur le nombre estimé de cas d’ERV évités par un programme de surveillance active pendant L’analyse suppose que les patients ont été isolés seulement après que les résultats de culture ont été jugés positifs dans le programme de surveillance active. Vue AgrandirDisque de téléchargementRésultats de l’analyse de sensibilité comparant l’impact de différentes durées moyennes de séjour dans l’unité de soins intensifs et la moyenne prévalence d’entérocoques résistants à la vancomycine à l’admission sur le nombre estimé de cas d’ERV évités par un programme de surveillance active pendant une période d’analyse L’analyse suppose que les patients ont été isolés seulement après que les résultats de culture ont été jugés positifs dans le programme de surveillance active

Discussion

s et faiblesses de stratégies cliniques concurrentes D’autres ont utilisé un modèle mathématique pour montrer la réduction de la transmission croisée des ERV avec une meilleure conformité aux protocoles de lavage des mains, la cohorte du personnel infirmier et la restriction antibiotique Nous avons projeté qu’une surveillance active serait particulièrement bénéfique ont été isolés immédiatement au moment de l’admission à l’USI et ont été retirés de l’isolement seulement après que les résultats de culture ont été jugés négatifs pour les ERV. Dans notre simulation, cette stratégie a entraîné une réduction plus importante du nombre de colonisations ERV. À notre connaissance, nous sommes les premiers à suggérer qu’une telle stratégie peut être bénéfique. Cependant, même si une telle pratique pourrait entraîner des gains dans le contrôle des infections, elle peut aussi être combattue par la santé. les travailleurs de soins qui sont déjà confrontés à des contraintes de temps et de ressources. Il est important de noter que notre modèle a démontré que l’utilisation de la surveillance passive, c’est-à-dire l’isolement de personnes reconnues comme étant positives aux ERV sur la base des cultures cliniques précédemment obtenues, est peu bénéfique. une faible sensibilité pour la détection de la colonisation actuelle aux ERV à l’admission en réanimation Il n’est donc pas surprenant que la surveillance passive prévienne si peu de cas de colonisation par les ERV Malgré cela, de nombreux hôpitaux utilisent actuellement cette méthode pour contrôler la transmission des ERV à haut risque. En outre, nous avons constaté que l’efficacité de la surveillance active était influencée par la prévalence de l’ERV dans les admissions. Le nombre de colonisations évitées grâce à la surveillance active augmentait jusqu’à ce que la prévalence de l’admission soit de & gt;%. le tableau moyen de prévalence d’ERV d’admission et la figure s une conséquence de la diminution des possibilités de transmission avec une population fixe en USI; comme le nombre absolu de patients déjà colonisés lors de l’admission augmente, les possibilités de transmission diminuent. La durée moyenne du séjour influence également l’efficacité de la surveillance: avec une durée de séjour très courte, il y a relativement peu de transmissions, que la surveillance active soit utilisée. une durée de séjour moyenne extrêmement longue, l’efficacité de la surveillance active a été diminuée par une transmission persistante à faible niveau malgré l’utilisation de précautions. Lorsqu’on les analyse ensemble dans une figure d’analyse de sensibilité, la compréhension de l’interaction des deux La prévalence de l’ERV peut avoir des implications politiques importantes en ce qui concerne les endroits où les programmes de surveillance active des ERV seraient les plus rentables et les hôpitaux communautaires les plus rentables, où la prévalence des ERV est plus faible et où la durée des séjours en USI est plus courte. de la colonisation VRE si elles ont introduit une surveillance active Le programme et les centres de soins tertiaires urbains aux États-Unis devraient présenter d’importants avantages. Notre analyse comportait plusieurs limites. Nous avons supposé dans l’analyse primaire avant l’analyse de sensibilité que la culture périrectale pour les ERV avait un degré de sensibilité et de spécificité. bonne estimation de la précision de la culture périrectale en ce qui a trait à la transmissibilité des ERV d’un patient à l’autre incubation. Tout biais résultant d’une telle hypothèse peut être atténué par le fait que les personnes à faible niveau de colonisation Nous avons également supposé que la durée du séjour en USI pour un patient colonisé par ERV serait égale à celle d’un patient non colonisé. Nous reconnaissons que la colonisation par ERV peut être un marqueur d’un patient plus gravement malade et, par conséquent, , une plus longue durée de séjour, et il serait idéal pour une durée de séjour variable à construire dans les futurs modèles Nous n’avons pas pris en compte l’impact potentiel des schémas de prescription d’antibiotiques sur la colonisation et la transmission des ERV Notons que d’autres ont constaté que lorsque la pression de colonisation était élevée, la proportion de patients le facteur de risque dominant pour l’acquisition d’ERV par rapport à d’autres facteurs de risque, y compris l’utilisation d’antibiotiques En résumé, la surveillance active des ERV dans les USI, avec isolement des personnes colonisées par l’organisme, devrait constituer une stratégie très efficace L’isolement des patients sur la seule base d’antécédents de détection antérieure d’ERV sur des cultures cliniques semble être peu bénéfique Les recherches futures pourraient inclure des essais cliniques et des estimations formelles de la rentabilité pour faire avancer notre recherche. Comprendre où la surveillance active pourrait le mieux être mise en œuvre

annexe

Nous avons développé une simulation stochastique Les patients étaient considérés comme colonisés par ERV ou non et subissant ou non l’isolement. En outre, les patients récemment admis étaient considérés comme appartenant à une classe distincte alors qu’ils attendaient les résultats du test, et ils ont pu être isolés ou non. Soit U le nombre de patients non colonisés par ERV qui étaient des faux positifs isolés, X le nombre de patients colonisés par ERV et de vrais positifs isolés, V le nombre de patients non colonisés et non isolés, vrais négatifs, Y représente le nombre de patients qui ont été colonisés par des ERV et non par des faux négatifs isolés. W et Z représentent le nombre de patients non colonisés et colonisés, respectivement, qui ont été testés et attendent des résultats de test Chaque jour simulé, le simulateur stochastique effectue les opérations dans l’ordre Nous supposons que l’unité a N lits et que chaque lit vide est rempli de probabilité φ Nous dessinons un variat aléatoire e pour déterminer le nombre de patients admis à l’hôpital, A = binomiale [φ, N – U – X – V – Y – W – Z] On laisse f indiquer la proportion de patients qui sont colonisés au moment de l’admission à l’USI. tracer une variance aléatoire pour déterminer le nombre de patients qui sont colonisés par ERV à l’admission en réanimation, B = binomiale [f, A] Nous laissons q indiquer la proportion de patients testés Nous tirons une variance aléatoire pour déterminer quels patients sont testés le nombre de patients colonisés par ERV qui sont testés est C = binomial [q, B]; le nombre de patients non-testés qui sont testés est D = binomiale [q, A – B] Nous désignons la sensibilité de la culture périrectale de surveillance active. Nous tirons une variance aléatoire pour déterminer le nombre de patients positifs aux ERV qui testent positif, binomial [s, C] Nous laissons p désigner la spécificité de la surveillance active culture périrectale Nous tirons une variance aléatoire pour déterminer le nombre de patients non-colonisés qui testent positif, binomial [- p, D] Les patients récemment admis qui ont été testés positifs être isolé ou non, selon la politique simulée Nous désignons par ψ l’état d’isolement de ces individus; s’ils étaient isolés, alors ψ = – E; sinon, ψ = Chaque jour, un nombre aléatoire est établi pour déterminer si un patient non colonisé a été colonisé. La proportion de patients colonisés est une fonction du nombre de patients colonisés et isolés et colonisés et non isolés. Nous supposons que, pour chaque patient non colonisé patient, la probabilité quotidienne d’un contact infectieux est β de chaque patient colonisé dans l’unité de soins intensifs qui n’est pas isolée et – E β de chaque patient isolé Ainsi, le taux de contacts pour les patients isolés est encore réduit par le facteur – E, où E est l’efficacité de l’isolement dans la réduction de la transmission des ERV La probabilité de rester non colonisé est la fraction qui reçoit zéro contact des patients colonisés, calculée en utilisant la distribution de Poisson La probabilité de colonisation est différente pour chacune des sous-populations. = – exp-β – E [Xt – E Yt ψ Zt]; pour ceux qui n’étaient pas isolés, λN = – exp-β [Xt – E Yt ψ Zt]; pour ceux qui attendaient les résultats du test, λA = – exp-β ψ [Xt – E Yt ψ Zt] On note / L la durée moyenne du séjour; r = – / L dénote la proportion de patients qui restent hospitalisés A la fin de chaque journée, nous tirons une variance aléatoire pour déterminer la proportion de chaque classe restée hospitalisée en USI, binomiale [r, *] Le lendemain de l’admission, les résultats du test ont été retournés, et les patients restés hospitalisés ont été déplacés Si les patients avaient été isolés en attendant les résultats du test, ceux qui étaient testés négatifs ont été retirés de l’isolement Si les patients n’avaient pas été isolés,

Une approximation déterministe dans laquelle chaque variable prend sa valeur attendue dans le pas de temps suivant est la suivante: La variable A indique le nombre de nouvelles admissions dans des lits vides.

Tu peux Aussi comme