Scénarios de modélisation pour la fin du sida

À la fin des décennies après l’identification du virus de l’immunodéficience humaine (VIH), aucun vaccin curatif ou totalement préventif n’était disponible. Malgré de multiples efforts, l’épidémie reste un défi de santé publique exceptionnel. À la fin de millions de personnes vivaient avec le VIH, un million sont devenues nouvellement infectées et un million sont mortes de causes liées au SIDA Malgré des efforts de prévention substantiels et une augmentation du nombre de personnes sous traitement antirétroviral hautement actif, le fardeau épidémique continue d’être élevé. fournir un bref aperçu de l’épidémiologie de la transmission du VIH, du travail réalisé à ce jour concernant la modélisation du VIH dans différents contextes dans le monde et comment financer la riposte à l’épidémie de VIH. faire avancer le programme de prévention et mettre en évidence le rôle du traitement en tant que moyen de prévention pour réduire l’épidémie

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ÉVOLUTION DE LA MODÉLISATION DANS LE CONTEXTE DU TAPIS

Les modèles mathématiques qui prédisent l’évolution de l’épidémie de VIH ont énormément évolué La plupart des améliorations de ces modèles sont le résultat d’essais cliniques et d’études de cohorte et écologiques qui ont démontré l’efficacité et l’efficacité du traitement antirétroviral hautement actif HAART dans la suppression de la charge virale Les modèles mathématiques intègrent désormais la charge virale du VIH comme principal moteur de la transmission du VIH. Ces modèles ont amené la communauté scientifique à se poser la question suivante: «Qu’adviendra-t-il de l’épidémie de VIH si Nous commençons à traiter plus de gens « Montaner et ses collègues ont formellement introduit le concept d’utilisation du traitement anti-VIH pour prévenir la transmission en Dans le cadre du traitement comme méthode de prévention, les modèles mathématiques combinent des connaissances cliniques complexes et épidémiologiques. Maladie du VIH afin de nous informer sur la propagation du VIH et de prévoir et comprendre l’impact à long terme sur la population de cette épidémie En conséquence, ces modèles sont maintenant utiles pour faire des prédictions et comparer l’effet d’interventions différentes et complexes avec des résultats différents. Des modèles plus récents se sont concentrés sur la comparaison des effets des différentes stratégies. Cadre du TasP afin de déterminer quelles combinaisons d’interventions donneront les résultats les plus significatifs en termes de réduction de la propagation de l’épidémie de VIH [,,,] L’un des plus grands défis pour les décideurs politiques et autres parties prenantes en santé publique est l’évaluation de Tâches basées sur les résultats des modèles mathématiques Ces modèles varient considérablement en fonction des éléments suivants: type, par exemple, déterministe vs stochastique; hypothèses générales pour les paramètres comportementaux et l’impact sur la transmission du VIH, par exemple, type de mélange d’usage sexuel ou de drogue, taille et durée des partenariats, effet des initiatives de réduction des risques; différentes étapes de l’infectiosité, par exemple des modèles basés sur la charge virale ou sur les seuils de CD, des modèles qui différencient les étapes de l’histoire naturelle du VIH, des modèles qui mettent l’accent sur le rôle de l’infection primaire dans la transmission du VIH; hypothèse d’une réduction de la transmission du VIH due à la multithérapie, par exemple, basée sur l’efficacité des essais cliniques ou sur le lien entre la charge virale et les probabilités de transmission; les probabilités de transmission, par exemple, le type de contact, l’effet de la circoncision masculine; hypothèse pour les critères d’initiation HAART, par exemple, immédiate vs basée sur les critères de numération cellulaire CD; Par exemple, Eaton et ses collègues ont élégamment souligné ces problèmes en comparant des modèles indépendants qui ont évalué l’impact du TasP en Afrique du Sud . Ils ont montré que bien que tous les modèles indiquaient L’impact prévu sur la réduction de l’incidence du VIH variait de% à% à court Sur la base des résultats de cette étude et d’autres similaires dans la littérature, il convient d’être prudent en comparant les résultats entre modèles et en formulant des recommandations politiques puisque les hypothèses paramétriques sous-jacentes dictent les projections des modèles et leurs effets sur l’épidémie globale de VIH. souligner que les scénarios de modèle doivent être réalistes et tenir compte des obstacles à la réussite des les obstacles comprennent les lacunes dans la couverture antirétrovirale, les systèmes de santé fragmentés, les problèmes d’acceptabilité chez les patients, les prestataires et les décideurs, la préparation de la communauté à adopter la stratégie, les coûts financiers, les composantes structurelles et les droits de l’homme. Il est important que les chercheurs de divers domaines collaborent pour s’assurer que les résultats issus de ces modèles sont pertinents. En outre, puisque les estimations de ces modèles sont très sensibles à leurs hypothèses et paramètres, les hypothèses doivent être solides et, dans la mesure du possible Compte tenu des interventions concurrentes qui vont des stratégies TasP à la modification du comportement et aux interventions biomédicales, il est important que les modèles considèrent comment optimiser la combinaison des stratégies préventives et, à leur tour, maximiser leur efficacité à freiner la croissance de l’épidémie de VIH

FAIRE AVANCER LE PROGRAMME DE TRAVAIL

Sur la base de l’effet accablant du TasP, il est devenu évident que nous devons passer de «ça marche» à «comment développerons-nous» cette stratégie? Malheureusement, la multithérapie a été étendue trop lentement dans le monde et ne suit pas le rythme L’OMS a publié des directives de traitement qui recommandent que les personnes séropositives dans les relations sérodiscordantes et celles co-infectées par la tuberculose et le virus de l’hépatite B reçoivent une multithérapie malgré le nombre de cellules CD afin de prévenir la transmission du VIH. que ces mêmes recommandations ont été mises en avant dans les directives de traitement de l’International AIDS Society-USA et du Département américain de la Santé et des Services humains en Il est important de souligner que différents modèles mathématiques montrent non seulement combien il est crucial les gens en traitement, mais que nous devons le faire plus rapidement afin de tirer pleinement parti de cette stratégie Initiation précoce ou précoce n du traitement est associé aux bénéfices cliniques et sociétaux Bien que l’OMS soit allée dans la bonne direction, ses nouvelles directives doivent être plus prescriptives et ne pas reposer sur la capacité d’un pays à appliquer ces directives. ajuster le critère d’éligibilité HAART basé sur le nombre de cellules CD de cellules / mm Pendant ce temps, les personnes qui attendent un traitement courent toujours le risque de dommages immunologiques irréversibles, de mortalité prématurée, de maladie et de tuberculose définissant le SIDA et, finalement, de transmission. Les politiques et la réticence politique créent des obstacles à la mise en œuvre optimale des stratégies de lutte contre l’épidémie de VIH. Par conséquent, les responsables de la santé publique doivent mobiliser et faire avancer le programme TasP et montrer qu’il est possible de contrôler l’épidémie. les directives de traitement dépendent fortement du critère du nombre de cellules CD, dans de nombreux pays idemiques, il est difficile d’atteindre les populations minoritaires à haut risque de contracter le VIH Lorsque nous trouvons ces personnes, il est important qu’elles soient testées et engagées dans un traitement immédiat. Dans la plupart des cas, ces personnes ne reçoivent pas de traitement critère d’initiation basé sur le nombre de cellules CD Par conséquent, les pays doivent adopter plus rapidement des directives plus larges pour atteindre ces personnes et beaucoup d’autres qui ne reçoivent pas de soins. Malheureusement, le prix des médicaments dans ces pays joue un rôle clé dans le ralentissement du traitement. les pays à revenu moyen sont soumis à des accords commerciaux ou appartiennent à des blocs économiques qui ont des lois très strictes sur la protection des brevets, peu de place pour les négociations de réduction des prix et plusieurs restrictions sur l’accès aux médicaments génériques à bas prix. scepticisme quant à son potentiel de générer une désinhibition comportementale et une résistance aux médicaments s ont suggéré que l’impact préventif du TasP peut être compensé par une augmentation des comportements à risque, souvent due à un risque perçu réduit de transmission ou d’acquisition du VIH Cependant, différentes cohortes de consommateurs de drogues injectables n’ont pas systématiquement montré Comportement depuis l’utilisation répandue de la multithérapie L’autre principale préoccupation concernant l’utilisation de TasP concerne l’émergence de la pharmacorésistance , qui est étroitement associée à l’échec du traitement en raison d’une mauvaise adhérence [,,] Par conséquent, il est important de souligner que le succès du TasP dépendra de la capacité d’un individu à respecter ses schémas thérapeutiques quotidiens

ÉCONOMIE DE TasP

L’année a été marquée par le début d’un ralentissement économique mondial et, par conséquent, il y a eu un besoin important de faire plus avec des ressources limitées afin de répondre aux besoins des personnes touchées par le VIH. continuer à lutter pour répondre aux besoins de soins et de traitement de millions de personnes vivant avec le VIH En outre, des incertitudes demeurent quant à la réponse mondiale à l’épidémie de VIH, notamment en ce qui concerne la faisabilité et la durabilité des différentes stratégies préventives. Il a été démontré que le TasP est rentable pour la prévention de la morbidité et de la mortalité. Au niveau de la santé publique, différentes études, en particulier des modèles mathématiques, ont montré que le TasP est non seulement rentable, mais aussi économique. si agressivement mis en œuvre [,,] Ces études ont conduit à la modélisation qui a utilisé le cadre d’investissement dans lequel le modèle mathématique a comparé différents preventi sur les interventions visant à stopper la transmission du VIH L’objectif principal du Cadre d’investissement était de modéliser différentes stratégies de prévention, de traitement et de soins du VIH afin de déterminer quelle combinaison d’interventions serait la plus efficace et la plus économique pour éviter de nouvelles infections. Le modèle a estimé le coût annuel de l’accès universel à la prévention, au traitement, aux soins et au soutien du VIH à un milliard de dollars. En outre, la mise en œuvre du Cadre d’investissement permettrait d’éviter un million de nouveaux cas d’infection par le VIH. Par rapport à la poursuite des approches actuelles, il en résulterait des millions d’années de vie gagnées au cours de la même période Plus récemment, le paradigme concernant l’effet du TasP est passé de la pensée de cette stratégie à «si nous traitons plus de gens, coûter plus cher et nous verrons un avantage en matière de prévention », ce qui réduira les coûts et profitera à la société dans son ensemble, puisque Le traitement aura une meilleure qualité de vie et sera capable de réintégrer le marché du travail et de subvenir aux besoins de leur famille. En outre, les enfants des ménages d’adultes infectés par le VIH seront élevés par leurs parents et auront la possibilité d’aller à l’école. leurs homologues des ménages non infectés par le VIH Ainsi, il est temps de passer de l’analyse coût-efficacité à l’analyse coûts-avantages, car cette dernière inclut des avantages qui peuvent refléter les gains économiques possibles lorsque les individus sont engagés traitement antirétroviral Ce type de modélisation économique est appelé «modélisation économique de troisième génération» et non seulement le nombre de dollars et de vies que nous épargnons en prévenant de nouvelles infections, mais aussi les avantages pour la société et les ménages grâce aux gains d’emploi productivité En plus de la croissance de l’emploi, les enfants des adultes qui suivent une multithérapie ont un taux de scolarisation plus élevé que les enfants des personnes en congé de Les individus et leurs ménages traversent souvent une période de déclin économique L’élargissement du TasP représenterait un changement par rapport à la stratégie actuelle d’instaurer un traitement après qu’un individu ait connu un déclin de la maladie et un déclin économique. Ainsi, un avantage économique important des approches TasP pourrait être la prévention d’un déclin économique chez les personnes infectées par le VIH et leurs ménages. Par conséquent, les Ministères des Finances et des Ministères de la Santé devraient être conscients de ces avantages secondaires lorsqu’ils décident d’élargir l’accès aux antirétroviraux. traitement

QUESTIONS DE MISE EN ŒUVRE

L’épidémie de VIH a eu un impact négatif significatif sur le niveau de vie de nombreux individus, ménages et communautés. Lorsque le concept de «l’exception au VIH / SIDA» a été introduit, nous avons observé une réponse mondiale significative pour réduire l’impact de l’épidémie. de l’idée que pour réduire l’impact de l’épidémie de VIH, une réponse allant au-delà des interventions sanitaires «normales» serait nécessaire. Cependant, comme le traitement du VIH est devenu très efficace pour prévenir la morbidité, la mortalité et la transmission du VIH, le L’exceptionnalisme du VIH / SIDA aujourd’hui est qu’il ne reçoit pas l’attention qu’il avait autrefois. Bien que nous ayons pu améliorer considérablement la réponse mondiale à l’épidémie, un nombre disproportionné d’individus sont toujours infectés par le VIH Malheureusement, les services et programmes pour les personnes touchées VIH sont extrêmement déconnectés et très inefficaces pour engager les individus dans les soins et les traitements. Les gestionnaires devraient envisager le transfert des tâches, l’intégration des soins du VIH aux autres services cliniques, cibler le rôle des médecins sur la supervision et le traitement des cas complexes afin de minimiser les coûts et mettre en œuvre des méthodes de rétention efficaces et efficientes. Chaque étape est sujette à une attrition significative, la perte globale de la cascade atteignant facilement plus de% Ainsi, pour réduire le fardeau de la maladie et la transmission du VIH , un effort combiné de différents acteurs du système de santé capables d’élaborer une stratégie globale et d’identifier les lacunes dans la prestation de soins à ces personnes sera nécessaire journal médical. La modélisation peut nous aider à comparer différentes stratégies que nous pouvons utiliser pour trouver la combinaison d’interventions qui sera rentable et aura le plus grand effet sur la réduction du fardeau du VIH / SIDA. être donné volontairement et offert régulièrement dans les établissements de santé Il est important que la communauté soit impliquée puisque différents projets de démonstration ont montré que la couverture des tests peut être augmentée de très bas niveaux à presque% en très peu de temps et peut être faite relativement peu coûteuse. $ par personne testée Nous devons optimiser l’aiguillage, l’initiation des soins et la rétention chez les personnes symptomatiques et asymptomatiques Actuellement, des projets sont en cours pour examiner des interventions telles que tester et initier un traitement immédiatement afin de maximiser la rétention chez les personnes La troisième étape consiste à mesurer l’effet du TasP sur l’incidence du VIH. Dans cette étape, nous devons analyser les données provenant des études de recherche et des prévisions issues de la modélisation afin de déterminer si la suppression de la charge virale est En effet, les données devraient être recueillies auprès des essais communautaires et systèmes nationaux de surveillance En outre, l’économie comportementale et la psychologie peuvent nous aider à résoudre des problèmes clés dans la mise en œuvre du TasP; Ces questions devraient être abordées dans des modèles mathématiques qui évaluent la rentabilité ou le coût-bénéfice des différentes interventions. L’une des interventions les plus réussies dans ce domaine est le rôle des incitations financières et non financières pour inciter les patients à suivre un traitement. Pour le VIH, la fourniture d’incitations pourrait être une stratégie efficace pour augmenter les tests, maximiser l’observance du traitement, et supprimer le virus et le retenir dans les soins. De plus, il est trop tôt pour déterminer la motivation des patients à continuer de modifier leur comportement et à les garder en place une fois les incitations arrêtées. , et les préoccupations concernant ces avantages incitatifs En conclusion, nous continuons à faire face aux charges individuelles et sociétales du VIH, et un nombre inacceptable d’individus sont infectés et meurent prématurément. Au cours des dernières années, la communauté des chercheurs a adopté la notion de TasP pour réduire la mortalité et la morbidité. aussi pour réduire la transmission du VIH Comme la multithérapie a prolongé la vie de nombreuses personnes, les coûts sanitaires, sociaux et économiques associés au traitement de cette population continueront probablement à augmenter Si le domaine de la recherche opérationnelle n’évolue pas rapidement, nous continuerons à échouer et d’engager des coûts élevés dans les systèmes de santé qui ont déjà du mal à faire face à la demande actuelle

Remarques

Le soutien financier V D L a été financé par une subvention de l’Institut national américain pour l’abus des drogues RDA, une subvention des Instituts de recherche en santé du Canada des IRSC; MOP-, par un prix Scholar de la Fondation Michael Smith pour la recherche en santé, et un nouveau chercheur par le parrainage de CIHRSupplement Cet article est publié dans le cadre d’un supplément intitulé « Contrôle de l’épidémie de VIH avec les antirétroviraux », sponsorisé par l’International Association of Providers Les sources de financement n’ont eu aucun rôle dans le choix des méthodes, le contenu ou la forme de ce travail, ou la décision de soumettre les résultats à la publicationPotentiel de conflits d’intérêts VDL a reçu une subvention de GlaxoSmithKline Tous les autres auteurs rapportent non Conflits potentiels Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent comme pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués

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