Réponse paradoxale au traitement antituberculeux chez les patients traités par l’infliximab avec une tuberculose disséminée

Six des patients traités par infliximab ont développé une tuberculose active Quatre% de ces patients ont eu une réponse paradoxale à la thérapie antituberculeuse Les médecins doivent être conscients du risque accru de réponse paradoxale dans cette population et envisager l’utilisation de corticostéroïdes lorsqu’une réaction paradoxale est suspectée

L’infliximab est un anticorps monoclonal contre le TNF-α qui a été approuvé pour le traitement des patients atteints de maladies auto-immunes Un nombre croissant d’infections opportunistes ont été rapportées après l’exposition à ce médicament , dont la plus importante est la tuberculose. et al ont rapporté des cas de TB parmi les patients ayant reçu l’infliximab, pour une incidence estimée de cas par personne dans cette population. La détérioration clinique au cours du traitement antituberculeux chez les patients dont les cas s’étaient initialement améliorés est connue comme une «réaction paradoxale». À notre connaissance, aucun cas de réaction paradoxale chez les patients traités par l’infliximab et la TB active n’a été signalé à ce jour. Nous décrivons des patients atteints de tuberculose et une réaction paradoxale au traitement antituberculeux. Une explication plausible de ce phénomèneMéthodes Nous avons revu rétrospectivement les données provenant du centre de référence en soins de courte durée. En République d’Espagne, tous les patients traités par l’infliximab et qui ont développé une TB active au cours de cette période ont été diagnostiqués. La réaction paradoxale a été définie par l’aggravation de lésions tuberculeuses préexistantes ou le développement de nouvelles lésions. attribuable à l’évolution normale de la maladie chez un patient dont l’état s’est initialement amélioré avec un traitement antituberculeux et chez qui une réaction paradoxale s’est produite ⩾ mois après l’instauration du traitement.Table résume les caractéristiques démographiques et cliniques des patients Tous les patients avaient une maladie auto-immune mal contrôlée traitements conventionnels, qui ont conduit à un traitement par infliximab Aucun des patients n’avait d’antécédents de tuberculose. Des informations supplémentaires sont fournies ci-dessous, selon les cas

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques démographiques et cliniques des patients présentant une réaction paradoxale PR à un traitement antituberculeuxTable View largeTélécharger les lamesCaractéristiques démographiques et cliniques des patients présentant une réaction paradoxale PR à une thérapie antituberculeuseCaractères cliniques La patiente a commencé un traitement par infliximab en février Deux mois plus tard, elle présentait de la fièvre. La tomodensitométrie du thorax a révélé de multiples petits nodules bilatéraux dans le parenchyme pulmonaire Des bacilles acido-résistants ont été observés dans un échantillon de liquide de lavage brochoalvéolaire. Une biopsie transbronchique a révélé la présence de granulomes caséiformes. Les cultures étaient positives pour M tuberculosis, qui était sensible à tous les médicaments. Le traitement par l’infliximab a été interrompu et un traitement antituberculeux a été initié, avec une amélioration progressive. Le patient a été réadmis à l’hôpital des semaines plus tard avec une Peur de la fièvre et augmentation marquée de la taille de l’adénopathie sus-claviculaire. L’excision chirurgicale de la masse a été réalisée. Les granulomes caséifiés ont été documentés et les résultats des cultures ont été négatifs Après un traitement complet de plusieurs mois, le patient a récupéré sans incident. traitement en février Vingt-quatre mois après le début du traitement par l’infliximab à la dose suivante, de la fièvre et des sueurs nocturnes ont été observées et le patient a été admis à l’hôpital. L’examen physique a montré un ganglion lymphatique supraclaviculaire. nodules pulmonaires compatibles avec la tuberculose miliaire Les résultats des frottis d’expectoration et des cultures étaient négatifs. Un traitement antituberculeux a été instauré et le traitement par infliximab a été interrompu Deux mois plus tard, la patiente présentait une augmentation progressive de la taille des ganglions lymphatiques cervicaux. excision de la figure de masse lymphadénopathique Biopsie révélation de caste des granulomes et des cultures produisaient M tuberculosis qui était sensible à tous les médicaments. Un traitement de mois a été administré, avec une résolution complète des symptômes ch. Dix mois après la fin du traitement, sans réintroduction de l’infliximab, le patient présentait de la fièvre et des douleurs abdominales. La tomodensitométrie a montré la présence d’une masse lymphadénopathique intra-abdominale. Une biopsie du ganglion lymphatique a révélé des granulomes caséifiants, et les cultures étaient à nouveau positives pour M. tuberculosis. En janvier, le traitement antituberculeux était toujours en cours et le patient allait bien.

Les résultats d’une radiographie thoracique étaient normaux. Des bacilles acido-résistants ont été observés dans l’exsudat de l’ulcère. Des cultures de l’exsudat ont provoqué une tuberculose qui était sensible à tous les médicaments. Un traitement antituberculeux a été instauré et le traitement par infliximab a été interrompu. fièvre, malaise, ulcère anale persistant et augmentation progressive de la taille des ganglions lymphatiques inguinaux. La biopsie a révélé des granulomes et les résultats des cultures étaient négatifs. Le diagnostic de réaction paradoxale a été posé et le traitement par un AINS anti-inflammatoire non stéroïdien La masse lymphadénopathique a été progressivement améliorée. Le traitement a été achevé et le patient s’est rétabli sans incident. Résultats et discussion Au cours de la période de -, un total de patients a été exposé à l’infliximab dans les centres de soins actifs de l’étude. observation, les patients% développé TB active Tous ont présenté des manifestations cliniques inhabituelles La réaction paradoxale était obse Les manifestations cliniques les plus fréquentes étaient: fièvre, gonflement d’un ganglion adénopathique préexistant, réapparition d’un épanchement pleural et apparition occasionnelle de cavitation d’infiltrats pulmonaires préexistants. Dans tous les cas, aucune autre cause d’aggravation clinique n’a été trouvée. a été traitée avec des corticostéroïdes à forte dose et une autre a été traitée avec des AINS, avec une amélioration progressive des symptômes. Une résection chirurgicale de la masse adénopathique a été nécessaire pour les autres patientesGardam et al ont estimé que le taux de TB La présentation clinique de la tuberculose dans cette population est généralement extrapulmonaire et fréquemment disséminée, ce qui suggère une mauvaise réponse de l’hôte à cette infectionTNF-α est une cytokine inflammatoire qui joue un rôle essentiel dans la fonction immunitaire normale L’infliximab se lie au TNF-α [ ], entraînant la perte de la capacité des macrophages à séquestrer les mycobactéries la phagocytose, avec perte de contrôle de la dissémination de l’infection, ainsi que l’échec de l’induction de l’apoptose mycobactérienne Un autre agent neutralisant le TNF-α, l’étanercept, forme des complexes moins stables avec les récepteurs du TNF. Chez les patients traités par l’infliximab, l’évolution de la TB active devrait être moins fréquente que chez les patients traités par l’infliximab. Dans une analyse rétrospective de patients traités par étanercept,% ont développé une TB active La prévalence d’une infection tuberculeuse latente préexistante Facteur important La réaction paradoxale lors de la prise du traitement antituberculeux a été bien décrite chez les patients infectés par le VIH qui ont commencé simultanément un traitement antirétroviral. Il a été proposé que la réaction paradoxale résulte d’une réponse inflammatoire excessive dans le cadre de la reconstitution immunitaire et d’une exposition accrue aux antigènes. après la réception d’un traitement antituberculeux Une réaction paradoxale a été décrite jusqu’à À notre connaissance, la réaction paradoxale chez les patients traités par l’infliximab et qui développent une infection tuberculeuse active n’a pas été décrite précédemment. Lipoarabinomannane, autres protéines et composants mycobactériens des lipoprotéines induire le TNF , activant la cascade des cytokines L’exposition au lipoarabinomannane a été postulée comme une des étapes de la genèse de la réaction paradoxale par Chien et Johnson Une exposition accrue à ces antigènes après chimiothérapie antituberculeuse et reconstitution immunologique secondaire à l’arrêt de l’infliximab pourrait être postulée comme une genèse de la réaction paradoxale, comme cela se produit chez les patients infectés par le VIH Après retrait de l’infliximab, ses effets persisteront pendant des semaines, selon la dose ; Ceci pourrait expliquer la période de latence entre l’initiation du traitement et le développement de la réaction paradoxale. Des réactions immunitaires de base dérangées chez les patients atteints de maladies auto-immunes pourraient également jouer un rôle complémentaire. Aucun changement ou interruption du traitement antituberculeux n’est nécessaire lorsqu’une réaction paradoxale La reconnaissance précoce et le traitement de cette complication par une corticothérapie systémique peuvent aboutir à des résultats plus favorables [,,] Nous suggérons une prolongation du traitement de quelques mois Chez certains de nos patients, les réactions paradoxales étaient assez dramatiques et une intervention chirurgicale s’imposait Le maintien de faibles doses d’anti-TNF-α et l’utilisation de stéroïdes ou d’AINS devraient être envisagés car la régulation immunologique pourrait être bénéfique pour ces patients. En résumé, en considérant toutes les limites d’une analyse rétrospective, notre expérience suggère que les patients développent La tuberculose après l’exposition à l’infliximab présente un risque accru d’avoir un paradoxe réaction chronique La politique actuelle d’arrêt du médicament doit être réévaluée et il faut envisager la possibilité de poursuivre le traitement par l’infliximab lorsque la tuberculose active est contrôlée.

Remerciements

Aide financière Subvention Fundació Mutua de Terrassa Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit

Tu peux Aussi comme