Prévalence accrue de la virémie contrôlée et diminution des taux de résistance au VIH chez les personnes séropositives qui consomment des drogues illicites pendant une initiative de traitement à titre communautaire en prévention

Contexte Bien que le traitement comme prévention soit une nouvelle pierre angulaire des stratégies mondiales de lutte contre le VIH / sida, son effet chez les personnes séropositives qui utilisent des drogues illicites n’a pas encore été évalué. Nous avons cherché à décrire les tendances longitudinales de l’exposition au traitement antirétroviral. Nous avons utilisé les données de l’étude AIDS Care Cohort to Evaluating Exposure to Survival Services, une cohorte prospective de PWUD VIH-positifs liés à des dossiers de surveillance clinique du VIH. les changements longitudinaux estimés dans la proportion de personnes avec VL & lt; copies / ml et taux de résistance aux médicaments anti-VIH en utilisant des équations d’estimation généralisées GEE et modèles étendus de CoxRésultats Entre janvier et juin, les individus ont été recrutés et ont contribué ou plus à l’observation VL. ; Dans un modèle d’EEG multivariable, l’année d’observation suivante était associée de manière indépendante et positive à une plus grande probabilité d’un rapport de cotes corrélé VL non détectable = par année; P & lt; Bien que la proportion de personnes sous traitement antirétroviral ait augmenté, l’incidence de la pharmacorésistance du VIH a diminué le rapport de risque ajusté = par année; P = Conclusions Nous avons observé des améliorations significatives dans plusieurs mesures d’exposition aux antirétroviraux et virologiques, y compris des baisses de la résistance aux médicaments anti-VIH, dans cette cohorte de longue date recrutée par la communauté de consommateurs séropositifs séropositifs au VIH. Nos résultats appuient les efforts continus visant à étendre la couverture antirétrovirale chez les personnes séropositives au VIH

En dépit d’avancées scientifiques importantes dans les méthodes de prévention et de traitement de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), les membres de certains groupes à haut risque continuent de connaître des taux élevés d’infection par le VIH. Infection et morbidité et mortalité liées au VIH / SIDA En dehors de l’Afrique subsaharienne, au moins dans les nouvelles infections, les personnes qui consomment des drogues illicites se retrouvent parmi les personnes vivant avec le VIH / SIDA. À la suite d’études récentes montrant comment la TAR peut réduire la transmission du VIH au niveau individuel et au niveau de la population , le traitement anti-VIH TasP est maintenant reconnu en tant que pierre angulaire des efforts déployés pour lutter contre la pandémie de VIH-SIDA à l’échelle mondiale Interventions visant à étendre la couverture du traitement antirétroviral et à supprimer la charge virale plasmatique d’ARN du VIH au niveau individuel et communautaire En partie, la réduction de l’incidence du VIH se poursuit dans le monde entier Il faut des preuves pour optimiser la recherche, le dépistage, le traitement et la rétention des campagnes, y compris l’amélioration du dépistage du VIH, la rétention, la surveillance clinique et la prise en charge du VIH. Un enjeu scientifique clé est l’effet de l’augmentation de la couverture antirétrovirale chez les populations difficiles à atteindre sur les résultats virologiques. Plus précisément, il existe des inquiétudes concernant l’extension de la couverture antirétrovirale, en particulier chez les membres des groupes confrontés à des obstacles bien connus. , conduira à une augmentation de l’échec virologique et à l’augmentation consécutive de l’incidence de la pharmacorésistance secondaire du VIH. Cela pourrait à son tour entraîner une augmentation de l’incidence de la pharmacorésistance primaire ou transmise, ce qui pourrait compromettre l’efficacité des traitements antirétroviraux courants. l’efficacité de la stratégie globale du TasP Comme beaucoup de milieux urbains des Amériques, d’Europe et d’Asie, Vancouver, Colombie-Britannique, Canada, a un VIH répandu En réponse, le gouvernement local a lancé un certain nombre d’initiatives, y compris une initiative de recherche, de test et de traitement visant à élargir l’utilisation des ARV chez les PWUD et les membres d’autres groupes traditionnellement difficiles à traiter. inclus des efforts pour augmenter les taux de test, tels que les tests de dépistage communautaires et les politiques de tests d’exclusion; des changements aux lignes directrices cliniques afin d’augmenter l’initiation de la thérapie antirétrovirale; Dans cette étude, nous décrivons les tendances à long terme de l’exposition au TARV et les résultats virologiques, y compris la prévalence de la LV contrôlée et les taux de résistance aux médicaments anti-VIH, au cours du temps calendaire. parmi une cohorte longitudinale de PWUD VIH-positifs recrutée par la communauté

Méthodes

Essai Roche Molecular Systems, Pleasanton, Californie a été utilisé pour déterminer la LV à partir des échantillons de sang des participants. Pour toutes les périodes d’étude, la borne inférieure de détection pour le test VL utilisé était c / mL; Dans les analyses du contrôle virémique, nous avons défini la période d’un individu comme contrôlée si toutes les observations de la période étaient & lt; c / mL S’il n’y a pas eu d’observations VL au cours de la période, nous avons défini la période comme non virémique, à moins que les dossiers pharmaceutiques indiquent que l’individu a été traité avec succès pendant plus de% des jours de la période. Génotypage systématiquement effectué sur tous les échantillons prélevés chez des individus préalablement exposés à plusieurs jours de traitement antirétroviral supérieur à c / mL. Les gènes de la protéase virale et de la transcriptase inverse ont été amplifiés par une réaction en chaîne de la polymérase de la transcriptase inverse. un séquenceur automatisé Applied Biosystems a été utilisé pour séquencer les produits dans les directions ‘et’ afin de générer une séquence consensus. Les échantillons ont été jugés résistants s’ils contenaient ou plus de mutations majeures de résistance pour l’une des catégories d’antirétroviraux. inhibiteurs de la transcriptase, ou nucléoside / nucléotide Nous avons également examiné d’autres variables explicatives recueillies au cours de l’entrevue de base, notamment l’âge, le sexe, le niveau de scolarité, l’appartenance ethnique autodéclarée et si Depuis le lien confidentiel, nous avons recueilli des informations sur les variables mises à jour suivantes: nombre de cellules CD et si le participant avait déjà été exposé à ART Comme pour VL, nous avons défini le nombre de cellules CD comme la moyenne de toutes les observations effectuées pendant la période ou, si aucune, l’observation la plus récente Pour chaque individu, nous avons également identifié la date à laquelle elles ont été ajoutées au registre de traitement du VIH, soit la date de la première observation VL, le génotypage de la résistance virale. les participants exposés, nous avons recueilli les variables suivantes dans toutes les périodes suivant la date d’initiation du TAR, y compris: nombre de jours dis L’adhésion au traitement antirétroviral a été définie comme le rapport entre le nombre de jours d’ARV dispensés au cours de la période et le nombre de jours depuis le début du traitement antirétroviral, dichotomisé à%. Nous avons précédemment démontré que cette mesure de renouvellement de pharmacie validée est fortement associée à la suppression de la LV et à la survie . Dans un premier temps, nous avons comparé tous les individus pour leur première période mensuelle de VL & lt; c / mL vs ≥ c / mL et plusieurs variables explicatives Ensuite, nous avons visualisé la distribution de VL log transformé; médiane, premier et troisième quartile; et les valeurs aberrantes, la proportion de personnes avec VL & lt; Pour tester les tendances au fil du temps, nous avons utilisé le test de Mann-Kendall des médianes et le test des proportions de Cochran-Armitage. Dans un troisième temps, nous avons construit des modèles d’estimation de l’équation d’estimation généralisée. Pour modéliser les changements de la virémie contrôlée au fil du temps Nous avons utilisé l’approche EEG pour tenir compte des observations multiples par individu et pour modéliser la variation marginale des proportions. Notre variable explicative principale était l’année d’observation. les variables explicatives secondaires que nous avons supposées pourraient être associées à l’année d’observation et à la probabilité de LV contrôlée, mais pas à la trajectoire causale, y compris l’âge, le sexe, l’ethnie blanche, l’éducation, la consommation de drogues injectables et le temps écoulé , nous adaptons un modèle multivariable en utilisant un protocole de construction de modèle rétrograde manuel a priori suggéré par Maldonado et Greenland et u Nous avons d’abord calculé l’incidence des tests positifs de résistance génotypique par personne-années d’observation par an. Ensuite, nous avons construit des modèles de survie du temps à la résistance incidente chez les individus sans résistance. une analyse précédente , nous avons modélisé le temps à la génération de la résistance dans n’importe quelle catégorie Les individus ont ensuite été censurés dans cette catégorie; Notre variable explicative primaire d’intérêt était l’année d’observation Nous avons également inclus des variables explicatives secondaires que nous supposions être associées à l’année d’observation et de résistance, mais pas à la trajectoire causale, y compris l’âge, le sexe, l’appartenance ethnique blanche, l’éducation, l’utilisation de drogues injectables, et le temps écoulé depuis le début de l’ART Nous adaptons un modèle étendu de Cox multivariable en utilisant le protocole décrit ci-dessus

RÉSULTATS

Entre janvier et juin, des utilisateurs de drogues illicites séropositifs pour le VIH ont été recrutés. Parmi ceux-ci,% avaient au moins une observation de LV pendant la période d’étude et ont été inclus dans ces analyses. était intervalle interquartile années [IQR], – Ceux inclus ne différaient pas de ceux exclus par l’âge, le sexe, l’ascendance, ou le nombre de cellules CD au départ tous P & gt; Au total, les individus inclus dans ces analyses ont fourni des observations de VL, ou une médiane d’IQR, – par période d’observation par mois, et des années-personnes d’observation, ou une médiane d’années par individu. moins période de VL & gt; Les caractéristiques de tous les individus à leur période d’étude de base, stratifiées par LV non détectables, sont présentées dans le Tableau 3. Les boîtes à moustaches décrivant l’état virologique et l’engagement dans les soins du VIH à chaque période d’observation sont Dans le graphique du haut, la VL moyenne a diminué chez tous les individus du log c / mL IQR, – au cours de la première période à log c / mL – dans la dernière période. Dans le panel du milieu, la proportion de personnes indétectables VL augmenté de% à% P & lt; Le panneau du bas, qui illustre la répartition des individus dans des catégories d’exposition aux ARV mutuellement exclusives, montre une diminution de la proportion de personnes qui étaient naïves de TAR à%; P & lt; et une augmentation de la proportion d’individus ayant ≥% d’adhérence% à%; P & lt;

Tableau Caractéristiques de base des utilisateurs de drogues illicites infectées par le virus de l’immunodéficience humaine, cohorte de soins pour évaluer l’exposition aux services de survie Étude Caractéristique Plasma Virus de l’immunodéficience humaine Type RNA copies / mL Rapport de cotes% Intervalle de confiance P Valeur ≥ n% & lt; n% Tous les participants,% Âge, y par année Médiane IQR – – – & lt; Sexe Masculin Féminin – Ethnicité blanche Non Oui – Éducation & lt; Diplôme d’études secondaires ≥Diplôme d’études secondaires – Usage de drogues injectables Jamais Jamais – Nombre de cellules CD par ml / ml Median IQR – – – & lt; ART Never Ever – & lt; Temps écoulé depuis le premier enregistrement par année Median IQR – – – & lt; Tous les participants exposés à l’ART de base,% ARV dispensés les derniers jours d ≥ – & lt; Adhésion à l’ART & lt;% ≥% – & lt; Jamais exposé à l’inhibiteur de protéase Non Oui – Temps écoulé depuis le début de l’ART par an Médiane IQR – – – Nombre de cellules CD à l’initiation des cellules ART / μL & gt; ≤ et & gt; – ≤ et & gt; – ≤ – Caractéristique Plasma Virus de l’Immunodéficience Humaine Type RNA copies / ml Odds Ratio% Intervalle de Confiance P Valeur ≥ n% & lt; n% Tous les participants,% Âge, y par année Médiane IQR – – – & lt; Sexe Masculin Féminin – Ethnicité blanche Non Oui – Éducation & lt; Diplôme d’études secondaires ≥Diplôme d’études secondaires – Usage de drogues injectables Jamais Jamais – Nombre de cellules CD par ml / ml Median IQR – – – & lt; ART Never Ever – & lt; Temps écoulé depuis le premier enregistrement par année Median IQR – – – & lt; Tous les participants exposés à l’ART de base,% ARV dispensés les derniers jours d ≥ – & lt; Adhésion à l’ART & lt;% ≥% – & lt; Jamais exposé à l’inhibiteur de protéase Non Oui – Temps écoulé depuis le début de l’ART par an Médiane IQR – – – Nombre de cellules CD à l’initiation des cellules ART / μL & gt; ≤ et & gt; – ≤ et & gt; – ≤ – Abréviations: ART, traitement antirétroviral; IQR, gamme interquartileView Large

Vue de la figure grandDownload slideA, boîte à moustaches du virus de l’immunodéficience humaine plasmatique de type ARN charge virale VL; log transformé par période d’étude B, Proportion de tous les individus avec VL & lt; copies / mL de plasma par période d’étude C, Proportion de tous les individus dans la période de traitement antirétroviral discret Catégorie d’exposition au TARV Gris le plus clair = ART naïf; Deuxième gris le plus clair = exposition aux antirétroviraux et jours dans la période; Deuxième gris le plus foncé = ART exposé et / ou plusieurs jours dans la période et <% adhérence; et gris foncé = ART exposé et ≥% d'adhérence Abréviation: pVL, charge virale plasmatiqueFigure Voir grandTélécharger la diapositive A, Tracé en boîte du virus de l'immunodéficience humaine plasmatique type Charge virale de l'ARN VL; log transformé par période d'étude B, Proportion de tous les individus avec VL & lt; copies / mL de plasma par période d'étude C, Proportion de tous les individus dans la période de traitement antirétroviral discret Catégorie d'exposition au TARV Gris le plus clair = ART naïf; Deuxième gris le plus clair = exposition aux antirétroviraux et jours dans la période; Deuxième gris le plus foncé = ART exposé et / ou plusieurs jours dans la période et <% adhérence; Les analyses GEE bivariables et multivariables des VL non détectables sont présentées dans le tableau Dans le modèle multivariable ajusté pour l'âge et le temps depuis le premier enregistrement de la base de données, l'année d'observation suivante était associée de manière indépendante. avec une plus grande prévalence du rapport de cotes ajusté VL indétectable = par an; % intervalle de confiance [CI], -; P & lt;

Tableau Analyses d’équations d’estimation généralisées bivariables et multivariées longitudinales des facteurs associés au virus de l’immunodéficience plasmatique Type VIH-ARN Charge virale & lt; c / mL parmi les utilisateurs de drogues illicites séropositifs pour le VIH, – Rapport de cotes caractéristiques% CI P Valeur Rapport de cotes ajusté% CI P Valeur Année d’observation par année – & lt; – & lt; Âge par année – & lt; – & lt; Sexe féminin vs masculin – Blanc oui vs non – Éducation ≥ diplôme d’études secondaires vs diplôme d’études secondaires – Usage de drogues injectables jamais vs jamais – Temps écoulé depuis l’enregistrement par an – & lt; – & lt; Cotes caractéristiques Rapport% CI P Valeur Rapport de cotes ajusté% CI P Valeur Année d’observation par année – & lt; – & lt; Âge par année – & lt; – & lt; Sexe féminin vs masculin – Blanc oui vs non – Éducation ≥ diplôme d’études secondaires vs diplôme d’études secondaires – Usage de drogues injectables jamais vs jamais – Temps écoulé depuis l’enregistrement par an – & lt; – & lt; Abréviation: IC, intervalle de confianceView LargeFigure illustre l’incidence brute de la pharmacorésistance détectée par an Comme indiqué, l’incidence par personne-année a diminué de% IC, – à – par an Les analyses bivariables et multivariées des facteurs associés au temps de résistance sont présentées dans le tableau Dans le modèle multivariable ajusté en fonction de l’âge et de l’éducation, l’année d’observation suivante est restée inversement associée au rapport temps / risque ajusté de résistance =; % CI, -; P =

Tableau Analyse bivariable et multivariée des facteurs associés au temps de détection du virus de l’immunodéficience humaine VIH Résistance aux antirétroviraux parmi les utilisateurs de drogues illicites exposés au traitement antirétroviral et antirétroviral, – HR caractéristique CI Valeur P corrigée Rapport% P Valeur P Année par année – – Âge par année – – Sexe féminin vs masculin – Blanc oui vs non – Usage de drogues injectables jamais vs jamais – Éducation ≥ diplôme d’études supérieures vs & lt; diplôme d’études secondaires – – Caractéristique HR% CI P Valeur Rapport des chances ajusté% CI P Valeur Année par année – – Âge par année – – Sexe féminin vs masculin – Blanc oui vs non – Usage de drogues injectables jamais vs jamais – Études ≥ diplôme d’études secondaires vs & lt; diplôme d’études secondaires – – Abréviations: IC, intervalle de confiance; HR, hazard ratioVoir grand

Figure View largeTélécharger la diapositive Taux d’incidence de la pharmacorésistance détectée par an et par personne-années de traitement antirétroviral ART; cercle avec% d’intervalles de confiance parmi les personnes infectées par le VIH et exposées au TAR qui utilisent des drogues illicites, -Figure View largeTélécharger la diapositive Taux d’incidence de la pharmacorésistance détectée par année par personne-années de traitement antirétroviral ART; cercle avec% d’intervalles de confiance parmi les personnes infectées par le TARV et exposées au TAR qui utilisent des drogues illicites, –

DISCUSSION

aryland et Washington, DC , les deux proportions importantes de personnes déclarant utiliser des substances et d’autres facteurs de risque pour les résultats suboptimaux du traitement du VIH, la proportion de personnes exposées à la multithérapie et l’atteinte de LV non détectable ont toutes deux augmenté. observations, les participants à la présente étude ont été recrutés dans des milieux communautaires plutôt que cliniques, et dans cette cohorte, les rapports précédents ont décrit des niveaux élevés d’utilisation de drogues illicites, d’incarcération, d’itinérance et d’autres obstacles à l’efficacité. Les soins du VIH-SIDA lors d’une initiative d’intensification du traitement antirétroviral Nous ne connaissons pas d’autres études sur les PWUD qui ont rapporté les taux de pharmacorésistance du VIH résultant d’une surveillance systématique chez tous les individus exposés aux antirétroviraux. les impacts au niveau de l’augmentation de la couverture antirétrovirale qui ont inclus la prise en compte de la résistance virale prédisent tous des augmentations substantielles du resistan Par exemple, Sood et ses collègues ont projeté qu’une initiative test-and-treat parmi les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes dans le comté de Los Angeles, en Californie, entraînerait une diminution de% du nombre de nouvelles infections et un quasi-doublement de la multirésistance aux médicaments% vs% Bien que nous ne connaissions aucun modèle qui tente de simuler une initiative test-and-treat chez PWUD, nos résultats ne corroborent pas les inquiétudes qu’une couverture accrue d’ART chez PWUD conduise à une résistance virale accrue. étude, nous avons observé une forte augmentation de la couverture ART parmi les participants de l’étude accompagnée d’une diminution significative des taux de résistance virale. Les taux de résistance décroissants sont cohérents avec un rapport antérieur parmi tous les individus exposés au traitement VIH dans ce contexte. n’ont pas confirmé les craintes modélisées de l’augmentation des niveaux de résistance en raison de l’augmentation de la couverture du traitement antirétroviral. Comme une étude observationnelle avec un recrutement d’échantillons non aléatoires, nous ne pouvons pas conclure que Cependant, nos analyses tirent profit de l’utilisation des données provenant d’une grande cohorte de PWUD séropositifs recrutés dans des milieux communautaires et suivies pendant de longues années. Nos résultats d’intérêt ont également été observés à partir d’une source administrative de données complètes de suivi clinique dans un contexte où tous les traitements et soins du VIH sont dispensés. Enfin, il convient de noter que ces analyses ont montré des améliorations significatives Nous n’avons pas évalué les facteurs causaux potentiels liés à ces changements, comme l’exposition à des interventions spécifiques liées à la campagne TasP à l’échelle communautaire. Pour aider à optimiser les résultats du traitement anti-VIH chez les PWUD dans d’autres contextes, des analyses futures pourraient évaluer la contribution à ces changements de divers facteurs, y compris l’amélioration de la puissance antirétrovirale, l’intégrité et la durabilité; de nouvelles stratégies pour engager et retenir PWUD dans les soins cliniques; et les changements dans les contextes sociaux et structurels de la prestation de soins, tels que le sans-abrisme et l’incarcération. Les études futures devraient également chercher à déterminer l’effet de la campagne actuelle de TasP ainsi que d’autres réponses de santé publique sur l’incidence du VIH chez les PWUD. Bien que le TasP soit de plus en plus reconnu comme la pierre angulaire de l’effort mondial de lutte contre la pandémie de VIH-SIDA et qu’il ait été adopté dans plusieurs pays où les épidémies de PWUD sont importantes, il existe très peu de Malheureusement, les enquêtes sur les schémas de traitement anti-VIH chez les PWUD suggèrent que de grandes proportions restent non exposées aux TARV avec une LL détectable Par exemple, une étude récente parmi les membres d’une cohorte de personnes recrutées par la communauté. PWUD séropositif à Baltimore signalé que plus d’un tiers est resté naïf ART au cours de l’étude d’an Une préoccupation majeure demeure la criminalisation des PWUD, qui a favorisé des barrières persistantes aux résultats optimaux du traitement du VIH dans de nombreux contextes [,,] Pour conclure, nous avons utilisé les données d’une longue cohorte d’observation de PWUD VIH-positifs pour décrire les changements dans l’état virologique au cours d’une initiative TasP communautaire Nous avons observé des améliorations substantielles et significatives, y compris un doublement de la proportion de personnes avec une LV non détectable, coïncidant avec une augmentation importante de la TAR. Contrairement aux préoccupations récentes , nous avons observé une diminution significative du taux de pharmacorésistance du VIH coïncidant avec l’augmentation du TAR dans cette population. Étant donné les niveaux élevés de morbidité et de mortalité évitables liés au VIH-SIDA observés dans le monde entier, nos résultats soutiennent redoubler d’efforts pour intensifier le traitement antirétroviral parmi les personnes séropositives au VIH

Remarques

Remerciements Les auteurs remercient les participants à l’étude pour leurs contributions à la recherche, ainsi que les chercheurs et le personnel actuels et passés. Nous remercions Kristie Starr, Deborah Graham, Tricia Collingham, Carmen Rock, Brandon Marshall, Caitlin Johnston, Steve Kain et Benita Yip. et Guillaume Colley pour leur recherche et assistance administrative. EW et TK ont conçu l’étude AIDS Cohort pour évaluer l’exposition aux services de survie et sécurisé le financement et les données fournies par BH et PRH. MJ M a conçu l’étude actuelle, réalisé toutes les analyses statistiques et rédigé révisé le manuscrit Tous les auteurs ont lu le manuscrit, apporté des révisions, et approuvé la version finale à soumettre. Soutien financier Ce travail a été soutenu par l’Institut national sur l’abus des drogues NIDA aux National Institutes of Health des États-Unis NIH; Le numéro de subvention R-DA MJ M est appuyé, en partie, par le numéro de subvention du NIH R-DA Ce travail a été soutenu en partie par une chaire de recherche du Canada sur la médecine interne accordée à l’EWPRH et financée par un institut de recherche en santé du Canada. / Chaire de recherche GlaxoSmithKline en virologie clinique JM est soutenue par le ministère de la Santé de la Colombie-Britannique et par un prix d’avant-garde DPDA de NIDA aux conflits d’intérêts de NIHPotential JM a reçu un soutien financier de l’International AIDS Society Organisation mondiale de la santé, Institut national de recherche sur le sida, Institut national des allergies et des maladies infectieuses, Plan d’urgence du président américain pour la lutte contre le sida, Fonds des Nations Unies pour l’enfance, Université de la Colombie-Britannique, Université Simon Fraser, Providence Health Care et Vancouver Coastal Health Authority Il a reçu des subventions d’Abbott, de Boehringer-Ingelheim, de Bristol-Myers Squibb et de Gilead Scie nces, Janssen, Merck et ViiV Healthcare PRH a reçu des subventions de, a servi en tant que conseiller ad hoc à, ou a parlé à divers événements parrainés par Pfizer, Glaxo-Smith Kline, Abbott, Merck, Virco, et Monogram Il a consulté ou reçu octroyer des fonds d’une variété de sociétés de diagnostic pharmaceutique Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent comme pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués |

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