Conditions associées à la leucocytose dans un hôpital de soins tertiaires, avec une attention particulière au rôle de l’infection causée par Clostridium difficile

Peu d’études modernes ont énuméré les conditions associées à la leucocytose Notre expérience clinique a impliqué une infection à Clostridium difficile chez une proportion substantielle de patients atteints de leucocytose Dans une étude observationnelle prospective des patients hospitalisés avec un nombre de globules blancs, cellules / mm, nous avons documenté % De ces patients,% avaient une pneumonie,% avaient une infection des voies urinaires,% avaient une infection des tissus mous et% avaient une infection à C difficile. L’infection à C. difficile était présente chez% des patients avec un nombre de leucocytes, cellules / mm qui n’avaient pas malignité hématologique Autres causes de leucocytose chez les patients inclus le stress physiologique, chez les patients%; médicaments ou drogues, en%; maladie hématologique, en%; et la nécrose ou l’inflammation, en% d’infection C difficile est une cause importante de leucocytose et ce diagnostic devrait être considéré pour les patients avec un nombre de globules blancs, cellules / mm, même en l’absence de symptômes diarrhéiques

Le nombre de globules blancs est l’un des tests de laboratoire les plus utilisés; Au Texas Medical Center seul, de telles déterminations sont faites chaque année observation non publiée des auteurs On pourrait imaginer qu’il y a toujours eu des articles dans l’ère moderne pour aider les cliniciens à évaluer la découverte d’un nombre élevé de WBC Cependant, bien que la Bibliothèque nationale de médecine cite des articles sur le sujet général de la leucocytose publié depuis, et Index Medicus énumère des centaines d’articles publiés entre et, seulement un petit nombre ont traité des causes spécifiques de cette condition , et encore moins les ont effectivement énumérés [, ,,,] Clostridium difficile est un agent étiologique bien connu de l’infection nosocomiale qui cause la diarrhée, la fièvre et l’inflammation de la muqueuse colique avec la formation de pseudomembrane Des études récentes ont souligné l’importance de la leucocytose comme -], mais la fréquence à laquelle cet agent contribue à la leucocytose dans la pratique hospitalière n’a pas été rapportée Il est apparu qu’il serait utile que les cliniciens disposent de données sur les affections médicales associées à la leucocytose, en particulier à la lumière des techniques diagnostiques modernes et des modalités thérapeutiques. Nous nous sommes intéressés aux facteurs cliniques associés à la leucocytose. En conséquence, à notre hôpital de soins tertiaires, nous avons entrepris une étude observationnelle prospective des patients hospitalisés et ambulatoires avec un nombre de globules blancs leucocytaires, cellules / mm, avec une double objectif: déterminer les conditions associées à la leucocytose et définir le rôle de l’infection causée par le C difficile

Patients et méthodes

Clinique clinique Le Centre médical Veterans Affairs de Houston est un grand centre médical de soins tertiaires avec des lits actifs qui fournissent des soins médicaux primaires aux adultes. Il y avait une moyenne d’admissions et de consultations ambulatoires et de soins urgents par mois pendant l’étude. Le dossier médical complet pour chaque patient est disponible électroniquement, y compris toutes les notes de progrès, de consultation et de décharge et tous les résultats des études de laboratoire, radiographiques et pathologiques, car ces résultats sont obtenus. Identification des patients atteints de leucocytose Dans une étude observationnelle prospective commencée le Janvier, nous avons examiné les dossiers de laboratoire chaque jour pour identifier les patients avec des numérations leucocytaires de ⩾, cellules / mm Chaque patient a été inclus une seule fois et a été stratifié sur la base du nombre de globules blancs le plus élevé. de chacun, avec attention portée à la date d’admission; toutes les conditions qui pourraient causer de la fièvre et / ou une leucocytose; les résultats de l’examen physique, des tests de laboratoire et des études d’imagerie; notes d’évolution quotidiennes; les diagnostics par l’équipe de soins primaires; et opinions des consultants Les dossiers médicaux ont été revus tous les quelques jours jusqu’à ce que le patient soit sorti de l’hôpital. Les patients ont été diagnostiqués sur la base de toutes les informations disponibles dans le dossier médical jusqu’au moment du congé et après. À l’origine destiné à étudier les patients hospitalisés avec des comptes WBC de, -, cellules / mm et avec des comptes WBC de ⩾, cellules / mm Une fois l’étude a commencé, nous avons découvert qu’environ un tiers des patients avec WBC compte ⩾, cellules / mm à Nous avons décidé de recueillir des données auprès de ces personnes, mais de compiler les résultats séparément. Nous avons examiné leurs dossiers médicaux pour la période précédant la visite à la clinique pertinente et au moment de la visite, ainsi que les dossiers des autres consultations externes. / ou admissions à l’hôpital pour les mois suivants Le protocole de l’étude a été approuvé par le Conseil d’examen institutionnel, Baylor College of Medicine HoustonClassif ication des causes potentielles de leucocytose Les patients ont été assignés à ⩾ de groupes correspondant à des causes potentielles de leucocytose, classées selon la classification générale de Holland et Gallin . Cependant, dans les résultats des rapports, nous avons changé l’ordre des catégories de causes. reflètent la fréquence réelle de leur implication. Ces causes étaient les suivantes: infection, stress physiologique, médicaments ou drogues, y compris les drogues illicites, maladie du système hématopoïétique, nécrose ou inflammation, et inconnue. Les plus grands soins ont été utilisés pour catégoriser les patients. les patients avec infarctus aigu du myocarde ont été classés dans la catégorie nécrose / inflammation, alors que ceux avec angor instable ont été classés dans la catégorie stress physiologique. Les patients avec pancréatite aiguë avec ou sans pseudokyste étaient inclus dans la catégorie, sauf si l’infection était également présente, auquel cas le patient était répertorié dans les deux catégories et Mu De nombreuses causes potentielles ont été enregistrées, lorsqu’elles étaient présentes; cependant, parce que les patients étaient hospitalisés, nous n’avons pas inclus l’hospitalisation elle-même comme une forme de stress physiologique, même si elle peut être un test de laboratoire pour la toxine C difficile en utilisant Premier A Meridian Diagnostics, une EIA qui Détecte la toxine A Les échantillons fécaux ont été réfrigérés à ° C pendant la nuit ou à – ° C pendant le week-end; les dosages ont été effectués plusieurs fois par semaine. La Food and Drug Administration des États-Unis a approuvé un kit EIA pour la détection des toxines A et B du C difficile et des B Premier Toxins A et B; Meridian Diagnostics, mais ce kit n’était pas disponible auprès du fabricant pour une utilisation aux Etats-Unis pendant toute la durée de notre étudeAnalyse statistique Le test was a été utilisé pour comparer la prévalence des conditions pour différents groupes de sujets. Pour déterminer s’il y avait une différence dans la moyenne valeurs entre les groupes, nous avons utilisé l’analyse de la variance P valeurs & lt; ont été considérés comme significatifs

Résultats

Patients hospitalisés En accord avec notre intention, nous avons accumulé des patients avec un nombre de globules blancs, -, cellules / mm et avec un nombre de globules blancs, cellules / mm. Dans le but de présenter nos résultats, nous avons stratifié les patients sur la base du nombre de globules blancs. -, cellules / mm,, -, cellules / mm, et ⩾, cellules / mm tableau Parce que plusieurs facteurs pouvant causer la leucocytose étaient présents, le nombre total de conditions dépasse le nombre de patients. Dans l’ensemble, la majorité des patients [%] avaient ⩾ infections Le stress physiologique était le facteur causal le plus courant; il a été identifié chez les patients% des médicaments ou des médicaments ont été impliqués chez les patients%, et une maladie hématologique et une nécrose ou une inflammation ont été trouvées chez les patients% Leucocytose de cause inconnue était présente chez seulement% de tous les patients; pour la plupart de ces patients, une leucocytose aiguë s’est développée à l’hôpital, le patient est décédé sans diagnostic, et aucune autopsie n’a été pratiquée; il est probable que la plupart de ces patients avaient des infections

Diapositive des facteurs de causalité associés à la leucocytose chez les patients hospitalisésTable View largeTélécharger la diapositiveRésumé des facteurs causaux associés à la leucocytose chez les patients hospitalisésInfectio Parmi les patients hospitalisés avec des cellules leucocytaires de ⩾, cellules / mm, l’infection était la cause la plus fréquente de leucocytose, % de patients; Le pourcentage de patients infectés augmente légèrement mais pas de manière significative P = avec le degré de leucocytose Comme le montre le tableau, presque tous ces patients ont une infection aiguë attribuable à une maladie bactérienne, y compris des patients atteints de pneumonie% de tous les patients,% avec des voies urinaires infection,% avec infection des tissus mous,% avec infection intra-abdominale,% avec infection vasculaire, et% avec ostéomyélite La plus forte proportion de patients avec un nombre de leucocytes ⩾, cellules / mm étaient dans le groupe d’infection intravasculaire [%] , et la plus faible proportion était dans le groupe ostéomyélite [%] de

Tableau View largeTélécharger slideInfections associées à la leucocytose chez les patients hospitalisésTable Voir grandDownload slideInfections associées à la leucocytose chez les patients hospitalisésC difficilecoliti Une nouvelle découverte de cette étude a été l’importance de la colite C difficile comme cause de leucocytose, comme en témoigne la documentation de la présence de la toxine C difficile Sur la base de cette constatation inattendue, qui exigeait que le diagnostic soit examiné et qu’un échantillon approprié soit envoyé pour analyse, nous avons entrepris une étude plus approfondie pour déterminer si d’autres patients pouvaient présenter des signes cliniques suggérant ce diagnostic. Pour ce faire, nous avons examiné l’ensemble du dossier informatisé disponible pour les années précédentes pour les résultats d’autres études sur la toxine C difficile; pour la note d’admission du stagiaire; pour l’enregistrement de la pharmacie également stocké dans le système informatique des antibiotiques prescrits dans les semaines précédentes; et pour toutes les notes enregistrées en particulier celles des infirmières avec mention de la diarrhée. Les patients atteints de leucocytose présentaient un tableau clinique compatible avec la colite à C. difficile, comprenant toutes les caractéristiques suivantes: antécédents de traitement antibiotique au cours des semaines précédentes; fièvre, leucocytose et diarrhée; ou une autre manifestation majeure de la colite, telle que l’iléus, la douleur abdominale sévère, ou le mégacôlon toxique Ces patients ont été stratifiés à des sous-catégories selon le statut de test d’EIA et / ou d’autres résultats cliniques; Pour les patients, l’EIA pour la toxine A du C difficile a donné un résultat «indéterminé» limite Sept patients n’ont pas eu de test ou ont eu un résultat EIA négatif pour la toxine C difficile au moment où la leucocytose a été détectée chez les patients, ce test n’a été effectué qu’une seule fois, mais un examen du dossier médical a révélé des infections au C difficile dans le passé documentées par EIA Onze patients ont été traités avec du métronidazole en l’absence de résultat positif. Les patients restants n’avaient pas d’étude réalisée ou avaient ⩾ EIA négatif pour les patients atteints de toxine C difficile. Ainsi, parmi les patients hospitalisés pour lesquels le nombre de globules blancs était de ⩾, cellules / mm,% avaient un tableau clinique un tableau clinique avec un certain soutien de laboratoire ou clinique, et% avait une infection confirmée La proportion de patients qui avaient un syndrome clinique compatible avec la colite de C difficile ou qui avait prouvé la colite de C difficile a augmenté de manière significative pendant que le compte de WBC a augmenté P & lt; Lorsque les personnes atteintes de leucémie ont été exclues de l’analyse,% de tous les patients ayant un nombre de globules blancs de ⩾, cellules / mm avaient une infection confirmée par C difficile

Tableau View largeTélécharger slideSous-catégories de patients avec un tableau clinique compatible avec l’infection à Clostridium difficile, selon les résultats de l’EIA pour la toxine C difficileVisual View largeTélécharger slideSous-catégories de patients avec un tableau clinique compatible avec Clostridium difficile, selon les résultats d’EIA pour la toxine C difficile UNE

Figure Vue largeDownload slidePourcentage de patients présentant des signes cliniques d’infection à Clostridium difficile, stratifiés par numération leucocytaire Le nombre noir désigne les proportions de patients dont le diagnostic a été prouvé en laboratoire. l’éclosion désigne les proportions de patients ayant un certain soutien clinique ou de laboratoire pour le diagnostic; Le blanc indique les proportions de patients dont les caractéristiques cliniques concordent avec le diagnostic, mais sans résultats de laboratoire, antécédents ou réponse thérapeutique. Pour les besoins de ce calcul, les patients atteints de tumeurs malignes hématologiques ont été exclus.Vérification des patients présentant des signes cliniques d’infection à Clostridium difficile. , stratifié par nombre de globules blancs Le nombre noir désigne les proportions de patients ayant un diagnostic prouvé en laboratoire; l’éclosion désigne les proportions de patients ayant un certain soutien clinique ou de laboratoire pour le diagnostic; Pour les besoins de ce calcul, les patients atteints de tumeurs malignes hématologiques ont été exclus. Stries physiologiques Un stress physiologique aigu était présent chez% des patients, y compris chez les patients présentant des signes cliniques confirmés. les conditions suivantes: chirurgie avec anesthésie générale chez [%] des patients, syndrome de détresse respiratoire aiguë SDRA chez les patients [%], hypovolémie due à une hémorragie ou déshydratation chez les patients [%], et acidocétose diabétique chez les patients [%] généralement plus susceptibles d’être associés à une numération leucocytaire élevée de, -, cellules / mm qu’à un compte de ⩾, cellules / mm P =; par exemple, l’hémorragie était associée à des comptes WBC de, -, cellules / mm chez les patients, -, cellules / mm chez les patients, et ⩾, cellules / mm chez les patients ARDS était significativement plus susceptible d’être associé aux comptes WBC de ⩾, cellules / mm P & lt; Chez les patients atteints de leucocytose associée à un stress physiologique, lorsque la leucocytose était également présente, la leucocytose disparaissait rapidement après la fin du stress. La grande majorité des patients [%] pour lesquels des médicaments ou des médicaments ont été incriminés en raison d’une numération leucocytaire élevée recevaient de la prednisone ⩾ mg / jour ou son équivalent. Ce médicament semblait être plus fréquemment responsable des numérations leucocytaires de, -, cellules / mm , alors que d’autres médicaments ont été impliqués chez des patients présentant divers niveaux de leucocytose: facteur stimulant les colonies de granulocytes G-CSF; les patients, les patients cocaïniques, et le patient de lithium Dans aucun des patients étaient des médicaments ou des drogues seuls responsables des comptes WBC de ⩾, cellules / mmConditio hématologique La proportion de patients avec un état hématologique associé a augmenté avec le nombre de WBC P & lt; Dans l’ensemble, les patients avaient une malignité qui impliquait le système hématopoïétique: les patients avaient une leucémie, avaient un lymphome et avaient un cancer métastatique généralisé qui impliquait la moelle osseuse Deux patients présentaient une élévation stable du nombre de leucocytes résultant d’une splénectomie ou d’une inflammation antérieure. associés à la leucocytose Ce groupe comprenait les patients ayant un infarctus du myocarde qui avaient un angor instable ont été classés dans la catégorie «stress physiologique», avec infarctus pulmonaire, avec pancréatite, et avec hernie ombilicale incarcérée sans nécrose. / mm; La majorité des patients pour lesquels aucune cause de leucocytose n’a été déterminée étaient in extremis et sont décédés peu de temps après la numération leucocytaire élevée. L’infection était probablement responsable dans la plupart des cas, mais sa On n’a pas documenté de présence et les autopsies n’ont pas été pratiquéesOutpatient On a trouvé que le nombre de globules blancs chez les patients externes était de ⩾, cellules / mm. Comme les nombres totaux étaient plus petits, ces patients étaient stratifiés en catégories: mm n = et ceux dont le nombre de globules blancs est de ⩾, cellules / mm n = tableau Comme cela aurait pu être prédit, l’infection était impliquée comme cause de leucocytose chez une plus petite proportion de patients ambulatoires que chez les patients hospitalisés [%] vs [%]; P & lt; Il a été prouvé que seulement% des patients externes avaient une colite à C. difficile, comparé au% des patients hospitalisés P & lt; En revanche,% des patients ambulatoires avaient un état hématologique vs [%] des patients hospitalisés; P & lt; Trois patients avaient un nombre de globules blancs (WBC) de μ, cellules / mm attribuables aux médicaments; recevaient G-CSF, et l’autre recevait risperidone La proportion de patients externes sans cause identifiée pour la leucocytose [%] des patients était beaucoup plus grande que la proportion de patients hospitalisés [%] de; P & lt;

Tableau View largeTélécharger la diapositive Facteurs causaux associés à la leucocytose chez les patients ambulatoiresTable View largeTélécharger la diapositiveFacteurs causaux associés à la leucocytose chez les patients ambulatoiresPrésence de la forme de bande Parmi les patients hospitalisés avec infection, ⩾% bande forme un « décalage gauche » ont été détectés chez% des patients / mm,% de patients avec des comtes de, -, cellules / mm, et% de patients avec des comtes de ⩾, cellules / mm; la proportion de patients infectés avec un décalage vers la gauche était significativement plus élevée pour les numérations WBC plus élevées P =, bien que le pourcentage moyen de bandes n’était pas nécessairement plus élevé pour les patients avec un nombre de globules blancs plus élevé. pour les patients avec un nombre de globules blancs de ⩾, cellules / mm; P = Un pourcentage élevé de formes de bande ⩾% a également été observé chez% des patients avec un stress physiologique,% des patients avec une leucocytose médicamenteuse ou associée au médicament et% des patients avec une nécrose ou une inflammation. chez les patients avec des patients infectés et ceux recevant des patients G-CSF

Discussion

À sa création, notre étude avait des objectifs connexes: élucider les causes de la leucocytose chez les patients hospitalisés et déterminer le rôle de l’infection par C difficile comme cause contribuant à la leucocytose. La justification du premier objectif était claire Bien que la numération globulaire complète soit la plus courante Un examen de laboratoire ordonné, et presque chaque manuel a un tableau montrant les causes de la leucocytose, il y a une pénurie remarquable d’études qui ont effectivement tabulé les facteurs associés à des comptes WBC élevés. La justification du second objectif était notre expérience clinique, qui avait suggéré qu’un Une proportion importante de patients atteints de leucocytose, en particulier ceux sans cause clairement identifiée et avec un nombre de globules blancs très élevé, sont susceptibles d’avoir une infection à C. difficile La leucocytose est bien décrite dans de nombreux états infectieux spécifiques – par exemple, appendicite , cellulite et Des taux élevés de globules blancs ont également été signalés dans des conditions non infectieuses telles que infarctus du myocarde , embolie pulmonaire aiguë , hépatite alcoolique , stress chirurgical ou autre stress physiologique , ainsi qu’en association avec des médicaments, en particulier des glucocorticostéroïdes En revanche, relativement peu d’articles ] ont traité généralement de leucocytose dans la maladie humaine, et encore moins, ont énuméré des conditions causales potentiellesShapiro et Greenfield ont effectué une méta-analyse pour examiner la sensibilité et la spécificité d’un compte de WBC de μ, cellules / mm pour le diagnostic des conditions spécifiées Ils ont conclu que l’absence de leucocytose ne permet pas au médecin d’exclure le diagnostic de sepsis, ni un nombre de leucocytes μ, cellules / mm distinguent de façon fiable l’appendicite des causes inopérables de douleur intra-abdominale. de comptages WBC de μ, cellules / mm et la probabilité que le stress physiologique était, en partie, responsable de ces comptes élevés explique probablement cette conclusion.Deux études antérieures, un qui comprenait des patients et un qui comprenait des patients , des facteurs tabulés associés aux nombres de WBC de ⩾, des cellules / mm parmi les sujets hospitalisés tableau Chang et Wong impliquaient une maladie hématologique et des médicaments apparentés, tels que G-CSF, plus fréquemment La proportion plus élevée de patients ayant un stress physiologique à Chang et Wong et la plus faible proportion de Reding et al peuvent refléter des différences dans le taux de procédures chirurgicales. les conditions associées à la leucocytose dans ces séries de cas étaient généralement semblables aux nôtres

de presque, cellules / mm le premier jour après la chirurgie et un nombre de globules blancs de μ, cellules / mmUne augmentation des formes de bande à ⩾% a été observée avec presque la même fréquence chez les patients avec toutes les catégories de maladies, mais de larges pourcentages de Dans une étude préliminaire de patients dont près de la moitié présentaient des troubles hématologiques, Zubler n’a trouvé aucune relation entre la cause de la leucocytose et la présence de formes bandées; elle n’a pas, cependant, stratifié les patients sur la base de la taille des comptes de bande. Bien que certaines autorités aient suggéré que les stéroïdes exogènes ou le stress médiés par les stéroïdes endogènes provoquent la démargination des granulocytes et ne sont pas accompagnés d’un décalage à gauche par Dale et al ont montré que l’hydrocortisone induit également la libération de cellules polymorphonucléaires, y compris des précurseurs, de la moelle osseuse Notre étude soutient les observations de Shoenfeld et al , qui ont conclu qu’un compte de bande de μ% est peu susceptible d’être attribuable aux glucocorticostéroïdes. Par exemple, dans une étude rétrospective de patients avec une infection à C difficile éprouvée, Bulusu et al ont trouvé que le nombre moyen de leucocytes était de, cellules / mm. , -, cellules / mm, et% avaient des comptes WBC de μ, cellules / mm D’autres études ont noté leucocytose WBC compte de ⩾, cellules / mm chez les patients avec cette Une des principales conclusions de notre étude est la fréquence avec laquelle l’infection à C difficile a été retrouvée chez tous les patients atteints de leucocytose. Parmi les patients hospitalisés avec un nombre de globules blancs, cellules / mm,% présentaient un tableau clinique ; Le pourcentage de cas imputables au C difficile augmentait avec la numération des globules blancs (WBC), de sorte que près d’un tiers des patients ayant un nombre de globules blancs (WBC) de μ, cellules / mm avaient tableau clinique et pourcentage d’infection au C difficile prouvé Nos résultats, ainsi que ceux d’une étude interventionnelle prospective actuellement en cours, confirment l’observation qu’une numération leucocytaire élevée peut précéder une gêne abdominale ou une diarrhée, ce qui suggère que le diagnostic La documentation de l’infection par C difficile sous-estime probablement l’ampleur de ce problème. Manabe et al ont montré que les tests EIA détectaient une infection à C. difficile en% des cas d’infection à C. difficile. patients qui avaient des preuves de culture tissulaire ou EIA pour la présence de la toxine C difficile, alors qu’une étude limitée à le premier échantillon de selles aurait donné le diagnostic pour seulement% des patients Gerding et al ont trouvé que% des patients qui avaient des résultats négatifs de tests de toxine, mais qui avaient des cultures de selles positives pour C difficile avaient une colite pseudomembraneuse. La toxine difficile peut être due, en partie, à l’instabilité de la toxine dans les échantillons stockés Notre laboratoire hospitalier effectue des tests de toxine C difficile seulement une fois par semaine, stockant les échantillons à ° C – ° C pendant la nuit et à – fin de semaine; les fabricants du kit EIA déclarent que le stockage doit être à ° C- ° C mais que les échantillons doivent être conservés congelés si μh s’écoule avant le test. Au moment de la présente étude, nous avons dosé uniquement la toxine C difficile, en partie parce que c’est une procédure généralement acceptée et en partie parce que le seul kit approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis qui mesure les niveaux de toxines A et B n’était pas disponible auprès du fabricant; un dosage confiné à la toxine A peut manquer des diagnostics supplémentaires Prises ensemble, ces observations suggèrent qu’un seul échantillon de selles est susceptible d’être positif pour la toxine A dans pas plus de% -% des cas de colite à C difficile, comme cela a été montré dans des études prospectives ; la notice, qui affirme que le test a ⩾% de sensibilité, doit être considérée dans ce contexte. La plupart des patients de notre étude pour lesquels il existait une suspicion clinique mais aucune confirmation en laboratoire de l’infection à C difficile n’avaient qu’un seul échantillon fécal. a été étudié; en revanche, les patients ayant des résultats positifs peuvent avoir eu des résultats d’étude aussi nombreux que négatifs avant qu’un résultat positif soit documenté. En résumé, au cours d’une étude observationnelle visant à examiner toutes les causes de leucocytose dans un hôpital de soins tertiaires, nous avons découvert En conséquence, nous avons initié une étude interventionnelle prospective pour examiner tous les patients atteints de leucocytose. Des résultats préliminaires suggèrent que, dans notre établissement, si une EIE pour la toxine C difficile est présente chez les patients atteints de leucocytose. fait pour chaque patient hospitalisé qui a une leucocytose sans explication apparente, ~% des patients auront un résultat d’analyse positif, les observations non publiées des auteurs

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