Intégrer le dépistage du VIH dans les soins de santé courants dans les pays à ressources limitées

Les Nations Unies s’engagent à assurer l’accès universel aux soins, au traitement et à la prévention du VIH pour le virus de l’immunodéficience humaine Bien que le VIH et la prévention secondaire soient la connaissance du statut sérologique, le recours au conseil et dépistage volontaire dans les L’OMS a recommandé que le dépistage du VIH à l’initiative du soignant fasse partie intégrante des soins médicaux dans les établissements de soins de santé. Si les tests initiés par les prestataires s’avèrent prometteurs, les stratégies de mise en œuvre optimales qui garantissent une large couverture tout en préservant les droits de l’homme restent un domaine de recherche actif. Nous passons en revue les avantages de la connaissance du statut sérologique VIH et les preuves de plusieurs pays. et pièges des tests initiés par le fournisseur en santé h paramètres de soins et à domicile

En, l’Assemblée générale des Nations Unies a publié une déclaration politique visant à «intensifier de façon significative» les efforts pour la prévention universelle, le traitement et la prise en charge du virus de l’immunodéficience humaine VIH et SIDA dans le monde entier. L’accès à la thérapie antirétrovirale est en augmentation, avec des millions de personnes traitées à la fin de Cependant, les efforts de prévention et de traitement sont sévèrement entravés par une couverture médiocre du dépistage du VIH. Un pourcentage estimé de personnes infectées par le VIH dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire sont au courant de leur statut séropositif Tableau La connaissance du statut VIH est la porte d’entrée vers les soins du VIH une mesure de prévention Avec l’augmentation de la disponibilité des antirétroviraux, les chercheurs et les décideurs dans les milieux à ressources limitées préconisent une recherche de cas agressive et des tests de partenaires dans les deux centres de santé. L’OMS a recommandé que le dépistage du VIH initié par le fournisseur dans les établissements de soins de santé fasse partie intégrante des soins médicaux dans les épidémies généralisées de VIH, dans le but d’élargir les pratiques actuelles de conseil et de dépistage volontaires spécialisés initiés par les clients. VCT Les tests initiés par le prestataire capitalisent sur tous les contacts avec le système médical, utilisant chacun comme une opportunité potentielle pour le test du VIH, le diagnostic et le lien avec les soins [,,] L’utilisation du test VIH est affectée par de multiples facteurs. établissements de santé ou centres CDV, l’échec des évaluations fondées sur le risque comme base pour les tests, la stigmatisation, la peur et les obstacles pratiques, tels que le transport et les coûts [,,] Nous examinons la littérature sur les avantages du test VIH pour la santé publique et ses implications. pour des stratégies élargies de dépistage du VIH dans les pays à ressources limitées

Impact sur la santé publique et individuelle du conseil et des tests volontaires

Le diagnostic précoce de l’infection par le VIH est un point d’entrée pour la thérapie antirétrovirale et la prophylaxie des maladies opportunistes, mais il est également de plus en plus reconnu comme une opportunité de fournir des avantages sociaux et comportementaux pour la prévention secondaire. Un essai comparatif randomisé au Kenya, en Tanzanie et à Trinidad a comparé le CDV à des informations de santé de base. Le pourcentage d’actes sexuels non protégés avec des partenaires non primaires a diminué significativement plus chez les personnes recevant un CTV que chez celles recevant un CTV. informations de base sur la santé% -% de réduction vs% -% de réduction; l’effet a été maintenu à Pune, en Inde, le conseil et le test à des intervalles de mois pour les hommes étaient associés à une augmentation de l’utilisation systématique du préservatif chez les travailleurs du sexe Dans une méta-analyse des études dans les pays en développement, Les bénéficiaires de CTV qui ont eu des relations sexuelles non protégées étaient significativement moins nombreux que leurs prédécesseurs ou avec des participants qui n’avaient pas reçu le rapport de cotes de l’effet combiné du CTV; % d’intervalle de confiance, – Ces études révèlent l’impact positif du CTV sur le comportement sexuel à risque L’impact du CTV sur le comportement a été particulièrement frappant chez les couples sérodiscordants qui, sans un conseil approprié, peuvent nourrir des idées fausses sur le risque de transmission du VIH. partenaire non infecté Parmi les couples sérodiscordants hétérosexuels cohabitants zambiens, <% ont signalé l'utilisation du préservatif avant le CTV; Après le CTV et un nouveau diagnostic de VIH, les femmes rurales zimbabwéennes ont déclaré des niveaux significativement plus élevés d'utilisation du préservatif dans leur partenariat régulier jusqu'à des années plus tard . Par exemple, en Ouganda,% des adultes infectés par le VIH connaissaient leur propre statut VIH, mais seulement% connaissaient le statut de leur partenaire. Ces résultats sont typiques, bien que les données de nombreuses enquêtes réalisées en Afrique subsaharienne suggèrent que le test avec un partenaire est préférable La participation au CTV initié par le client s'est améliorée ces dernières années en raison de l'utilisation croissante du test rapide du VIH. les résultats le jour même Cependant, les personnes infectées par le VIH sont souvent testées et se présentent pour des soins avec une maladie clinique avancée; Dans les programmes de TAR dans les pays à faible revenu, le nombre médian de cellules CD initial était de cellules / mL Même parmi les personnes qui recherchent activement le CTV, beaucoup sont auto-sélectionnées sur la base de caractéristiques sociodémographiques. activité sexuelle [,,]; ainsi, une approche plus large est nécessaire

Dépistage du VIH systématique et facultatif

et un fort engagement du gouvernement envers les programmes VIH / SIDA le distingue des autres pays africains avec une forte prévalence de l’infection VIH [,,] Avec une% séroprévalence du VIH , le Botswana a établi un accès universel au TAR pour tous les patients éligibles; Dans son allocution de Noël à la radio, le président du Botswana, Festus Mogae, a approuvé le dépistage «routinier mais non obligatoire» dans les établissements de santé pour que «le dépistage du VIH … soit aussi simple que possible». [11] Onze mois après le début des tests de routine, des médias et de la campagne de santé publique, une enquête transversale auprès des adultes au Botswana a révélé que% étaient en faveur des tests de routine parce qu’ils réduisaient les obstacles au dépistage. %, Tout en augmentant l’accès au TARV Bien que les impressions globales aient été positives,% des personnes se sont senties incapables de refuser le test, et% ont estimé que les tests de routine pourraient conduire à éviter les soins médicaux par crainte d’être testé Une enquête auprès des ménages a révélé que% des répondants avaient visité un établissement gouvernemental au cours des années qui ont suivi le lancement de la politique de dépistage de routine et que% étaient satisfaits h leur visite; Près de la moitié des personnes ayant visité un établissement gouvernemental ont déclaré avoir subi un test de dépistage du VIH . Le ministère de la Santé du Botswana a signalé un triplement des taux de dépistage dans le secteur public dans la première partie de . Sites cellules / μL% -% L’expérience de l’Ouganda L’Ouganda a précédé l’OMS avec des directives nationales recommandant le VIH à l’initiative du fournisseur, avec option de non-participation Les hôpitaux Mulago et Mbarara, les plus grands hôpitaux publics et tertiaires d’Ouganda, ont offert un dépistage du VIH uniquement sur demande et moyennant des frais. En novembre, les hôpitaux ont mis en place un système de dépistage rapide et systématique. programme de dépistage, élargi aux services et aux cliniques, qui était gratuit pour les patients qui utilisaient des conseillers spécialisés en VIH; [La prévalence de l’infection à VIH nouvellement diagnostiquée était de plus de 100%, les patients des parents et des membres du ménage présents à l’hôpital ont également eu le test du VIH; % d’entre eux ont été acceptés, et la prévalence de l’infection par le VIH parmi les membres de la famille était de%, presque aussi élevée que celle des patients de l’indice. L’expérience de l’Afrique du Sud en Afrique du Sud a & gt; millions de personnes infectées par le VIH – la plupart des citoyens de tous les pays envisagent d’étendre les tests initiés par le fournisseur Bien qu’il existe des & gt; Sites de CTV dans le pays , seulement% des Sud-Africains déclarent avoir déjà passé un test de dépistage du VIH Une étude réalisée dans le service de consultation externe d’un centre médical urbain de Durban comparait , intervention de routine Au cours de la période de CDV de la semaine, les médecins ont référé les patients pour les tests, mais seulement% des patients ont subi des tests dans les semaines qui ont suivi le renvoi; la prévalence de l’infection au VIH nouvellement diagnostiquée était de% Au cours de la période de test de routine de la semaine, & gt; les individus ont reçu des tests; % de ces personnes étaient d’accord, et% étaient infectées par le VIH Dans cette étude, les tests de routine étaient acceptables pour les patients et conduisaient à un taux sensiblement plus élevé d’infections à VIH nouvellement identifiées, comparé aux tests basés sur les recommandations des médecins. ‘Etude du Sondage de Kaposi et des Infections Opportunistes GHESKIO a fourni le CDV en Haïti depuis; Haïti est le pays le plus pauvre et le plus lourdement infecté par le VIH dans l’hémisphère occidental Depuis une année, les soins antituberculeux, la prise en charge des maladies sexuellement transmissibles, la planification familiale, le soutien nutritionnel, les services prénataux et la prophylaxie post-exposition du VIH sont intégrés. Services VCT GHESKIO a signalé une augmentation rapide des clients de à & gt; dans ; % des patients présentant un CTV ont bénéficié d’au moins un autre service offert Bien que n’étant pas strictement un test initié par le prestataire, cette expérience démontre les succès de rencontres médicales complètes incluant le test du VIH. à peu d’occasions manquées dans une clinique médicale publique rurale; % des patients infectés par le VIH ont reçu un diagnostic lors de la première rencontre médicale Ces exemples de plusieurs épidémies généralisées de VIH révèlent que les tests initiés par le soignant sont acceptables pour les patients, augmentent la participation aux tests et identifient les personnes infectées par le VIH à un stade précoce de la maladie [,,,,,] En dépit de ces données encourageantes, seul un pourcentage de pays présentant des épidémies généralisées disposait de lignes directrices stipulant que les prestataires de soins devraient recommander le dépistage et le conseil VIH lors de toutes les rencontres.

Test VIH prénatal et intrapartum

Le Programme des Nations Unies sur le VIH / SIDA a appelé à l’élimination de la transmission du VIH de la mère à l’enfant dans tous les pays par Cependant, en% seulement du nombre total estimé de femmes enceintes dans les pays à faible revenu Figure Bien qu’elle n’ait pas réussi à atteindre toutes les femmes dans le besoin, l’un des plus grands succès du dépistage du VIH dans les pays les moins dotés en ressources a été le dépistage prénatal . La Thaïlande est devenue le premier pays à ressources limitées à mettre en œuvre et à soutenir financièrement un programme national de dépistage systématique du VIH associé à la prévention de la transmission mère-enfant Le succès a été évident lorsque le pourcentage de femmes ayant accouché se soucier; % de ces femmes avaient un résultat de test de VIH connu, et% de celles infectées par le VIH recevaient de la zidovudine pour la prévention de la transmission mère-enfant. Les tests de routine dans les cliniques prénatales du Botswana ont permis d’accepter les tests; Des tests d’immunodéficience antirétrovirale très fréquents ont également été documentés dans les programmes de dépistage prénatal et de travail en Ouganda , au Malawi , au Zimbabwe , Afrique du Sud , Brésil et Inde Dans les zones rurales de l’Inde, où la moitié des femmes qui se présentent dans un établissement de santé n’ont pas bénéficié de soins prénatals, a -h programme offrant un dépistage rapide du VIH par voie orale Les femmes sont généralement plus conscientes de leur statut VIH que les hommes, du moins en partie à cause des services prénatals [,,]; Des efforts innovants pour atteindre les hommes sont urgemment nécessaires Malgré les taux élevés de sérodiagnostic chez les couples [,,], les tests de partenaire pendant la période prénatale et le travail ont eu des succès variables. Dans un programme prénatal au Malawi parmi lesquels% des mères testées De même, un programme zimbabwéen de prévention de la transmission mère-enfant encourageait toutes les femmes qui subissaient des tests, quel qu’en soit le résultat, à apporter leur soutien au VIH. partenaires pour des tests gratuits; Les programmes de dépistage des partenaires ont eu plus de succès en Ouganda, où parmi les femmes qui ont subi un test,% et% des hommes accompagnants ont été testés dans la clinique prénatale et la maternité, respectivement. pendant la période prénatale, les femmes sont plus susceptibles de revenir pour la prévention des interventions de transmission de la mère à l’enfant ; des efforts sont nécessaires pour améliorer la diffusion des tests auprès des partenaires

Test de routine sur le VIH à domicile

Par définition, le dépistage systématique et prénatal du VIH n’atteint que les personnes qui cherchent des soins médicaux. Ces services excluent souvent les partenaires et les membres de la famille des personnes infectées par le VIH, les populations rurales vivant à distance des centres de dépistage et les personnes défavorisées. Les services de conseil et de dépistage du VIH à domicile ont été recommandés comme moyen de parvenir au dépistage universel du VIH en Afrique et de renforcer le dépistage des partenaires. Au Malawi, les membres du ménage appartenant au quartile inférieur moins susceptibles d’avoir déjà utilisé le dépistage du VIH en établissement que le reste de la population, mais étaient plus susceptibles d’utiliser le programme de dépistage rapide du VIH à domicile Une étude ougandaise a comparé les stratégies de dépistage du VIH: CDV autonome, tests initiés par le fournisseur, les tests initiés par le prestataire à domicile et les tests à domicile effectués par les membres du ménage Bien que les tests hospitaliers La plupart des personnes ayant reçu un diagnostic de prévalence de l’infection par le VIH ont été associées à la prévalence de l’infection à VIH, les tests à domicile et les tests à domicile ont atteint la plus forte proportion d’adultes non testés. Les personnes randomisées dans un lieu de test optionnel le plus souvent à domicile étaient & gt; De même, la participation aux tests a augmenté de% à% en Ouganda lorsque les personnes ont appris les résultats de leur test VIH à la maison, par rapport à un site de conseil District- un large test porte-à-porte a atteint% de tous les ménages dans le district de Bushenyi, en Ouganda, augmentant la proportion de personnes ayant déjà passé un test de dépistage du VIH% par rapport à%; et rapports P & lt; la divulgation de leur statut sérologique% vs%; P = Le dépistage du VIH à domicile a également été jugé acceptable en Thaïlande, où la majorité des contacts familiaux% des patients atteints de tuberculose ont consenti au dépistage du VIH à Chiang Rai Ces études montrent que les tests à domicile sont réalisables. méthode acceptable pour élargir l’accès au dépistage du VIH

Perte pré-artistique au suivi

Une mesure importante du succès des programmes de dépistage du VIH est le taux auquel les patients sont reliés et retenus après un nouveau diagnostic de VIH De nombreuses études ne rapportent pas de données sur le lien postpartum avec les soins du VIH pour la santé des mères; Par exemple, bien que la participation aux tests ait été élevée dans une clinique prénatale du Malawi, les taux cumulés de perte de suivi chez les femmes infectées par le VIH étaient également élevés, à commencer par le taux de perte de suivi post-partum. période prénatale% par la visite prénatale de la semaine,% par accouchement,% par la première visite postnatale, et% par la visite postnatale -mois La grande majorité des accouchements ont eu lieu dans des sites cliniques périphériques où le traitement antirétroviral Dans les cliniques de santé communautaires en Afrique du Sud, les femmes enceintes ayant un nombre de cellules CD ⩽ cellules / μL étaient plus susceptibles d’être perdues de vue que les hommes ayant des problèmes de santé maternelle. un nombre de cellules CD & gt; cells / mL Une étude menée au Burkina Faso a révélé que ~% des femmes infectées par le VIH qui ont reçu leur diagnostic dans les cliniques prénatales ont été perdues de vue au moment où leur enfant était âgé de plusieurs mois . Une étude de Durban sur des patients recrutés avant le dépistage du VIH dans le service de consultations externes a révélé que seulement quelques-uns de ceux qui ont subi un test de numération des CD ont été testés quelques jours après le test de dépistage du VIH. Parmi les personnes éligibles au traitement antirétroviral,% sont mortes par an, avec un pourcentage de décès survenant avant le début du traitement ou avec un statut d’initiation au traitement antirétroviral inconnu De nombreux programmes de dépistage du VIH ne signalent pas les résultats de la liaison aux soins après les tests, en particulier dans les environnements à domicile; ce sujet critique nécessite une étude plus approfondie

Frais

Bien que les ressources soient limitées, peu d’études ont rapporté les coûts et la rentabilité du dépistage du VIH dans les pays à ressources limitées. En Ouganda, les coûts par client testé variaient de $ pour les tests de porte à porte à $ pour les tests hospitaliers, En raison du rendement différentiel dans la détection des cas, les coûts par infection à VIH identifiés étaient les plus élevés pour les tests à domicile et les moins élevés pour les tests hospitaliers. Dans l’expérience de Durban, coût du dépistage systématique du VIH Une analyse coût-efficacité fondée sur des hypothèses conservatrices concernant la stigmatisation liée au VIH, le lien avec les soins et l’accès au traitement antirétroviral a révélé que le dépistage systématique du VIH chaque année, même une fois par an, est très rentable. intervention $ par année de vie sauvée et $ par année de vie sauvée, respectivement

Sujets de préoccupation continus

Bien que les tests de routine et les tests à domicile favorisent le dépistage du VIH, des zones d’incertitude liées à une mise en œuvre et à une mise à l’échelle adéquates subsistent. Devrait-on opter ou non pour maximiser la compréhension, le consentement et la participation des patients? Quels prestataires devraient proposer et discuter des tests avec les patients: médecins et infirmières ou conseillers spécialisés en VIH Les kits de tests rapides, qui ont considérablement élargi la portée et la disponibilité du dépistage du VIH dans les pays à ressources limitées, ont été décevants dans certains contextes , nécessitant une validation minutieuse dans le pays et une évaluation à forte intensité de main-d’œuvre des trousses de dépistage rapide Les stratégies de dépistage agressif doivent équilibrer efficacement les droits individuels et la santé publique; Une étude comparative portant sur des personnes infectées par le VIH en Inde, en Indonésie, en Thaïlande et aux Philippines a révélé que la discrimination était prédominante dans le secteur de la santé, avec des taux élevés de violation de la confidentialité. Les femmes et les jeunes filles infectées par le VIH nouvellement identifiées seraient victimes d’abus Cela n’a pas été systématiquement rapporté dans la littérature à ce jour. Des cas de discrimination, de stigmatisation ou de violence accrue résultant des tests de routine ont été décrits au Botswana Cependant, des taux accrus de violence conjugale ont été signalés chez les femmes infectées par le VIH, comparativement aux femmes non infectées par le VIH. en Tanzanie , et la crainte de la réaction du partenaire a été citée comme un obstacle à l’acceptation du test du VIH dans les cliniques prénatales en Ouganda . Les services sociaux et de soutien, au moins par le biais de référence locale, sont un élément essentiel des tests et des conseils initiés par les prestataires. L’expérience ratée du Lesotho permet de comprendre que l’extension des services de test doit être concertée Le Lesotho a la troisième plus forte prévalence de l’infection à VIH dans le monde Lors de la Journée mondiale de lutte contre le SIDA, le gouvernement du Lesotho a annoncé son intention d’offrir des tests communautaires à un million de citoyens âgés de ⩾ ans. Human Rights Watch a rapporté que le programme n’atteignait pas ses objectifs tant dans la mise en œuvre du programme que dans la sauvegarde des droits des personnes testées. Le rapport note une formation et une supervision médiocres des conseillers non professionnels lors des tests rapides, des financements inadéquats et des L’expérience du Lesotho montre de manière poignante le besoin d’une planification minutieuse, suffisante t Financement, formation adéquate et supervision d’une campagne de tests réussie à l’échelle de la communauté

Conclusions

Comme le TAR est de plus en plus disponible dans les pays à ressources limitées, le défi consiste à identifier les cas afin que les patients puissent bénéficier du TARV et de la prévention secondaire . Les données de l’enquête indiquent que les patients qui demandent des soins de santé sont favorables à ce que le dépistage du VIH fasse partie intégrante des soins médicaux , et que le dépistage du VIH n’empêche pas les personnes de demander des soins. En offrant systématiquement le test VIH, le test deviendra normalisé, diminuant la stigmatisation et éliminant les discussions préalables hautement personnelles sur le risque d’infection par le VIH Les tests dans la communauté et à domicile peuvent élargir la couverture aux couples, aux personnes à faible revenu, aux ruraux. les populations, et les hommes moins susceptibles de visiter les établissements de santé [,,,] Questions sur la meilleure façon de mettre en œuvre des tests de routine, y compris Cependant, la preuve d’un large soutien pour faire du dépistage du VIH une partie routinière des soins promet d’améliorer l’accès aux traitements de maintien de la vie pour des millions de personnes infectées par le VIH dans le monde entier site Internet de fda.

Remerciements

Nous remercions Bethany Morris et Sarah Bancroft Lorenzana pour leur assistance technique Conflits d’intérêts potentiels IVB et RPW: aucun conflit Soutien financier Institut national des allergies et des maladies infectieuses KAI à IVB, Institut national de la santé mentale R MH à RPW et R MH à RPW, et le Fondation de bienfaisance Doris Duke, Prix du développement de chercheurs cliniques au parrainage RPWSupplement Cet article fait partie d’un supplément intitulé «Pandémies synergiques: affronter les épidémies mondiales de VIH et de tuberculose», parrainé par le Centre for Global Health Policy, un projet des Maladies Infectieuses. Society of America et l’Association VIHMédecine, à travers une subvention du projet de loi & amp; Fondation Melinda Gates

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