Traitement au méthotrexate pour les réactions lépreuses de type inversion

Les corticostéroïdes sont les médicaments de choix pour le traitement des réactions lépreuses de type, mais lorsque ces agents ne peuvent pas être utilisés en raison de leurs effets indésirables, des traitements alternatifs sont nécessaires. Nous rapportons le premier cas, à notre connaissance, d’une réaction lépreuse méthotrexate chez un patient intolérant aux corticostéroïdes atteints de lèpre lépromateuse borderline

La lèpre est une maladie infectieuse chronique causée par Mycobacterium leprae qui affecte principalement la peau et les nerfs périphériques. Au cours des dernières années, la prévalence globale a été de ~, cas, mais il y a eu une diminution globale de la prévalence résultant de l’introduction. de la multithérapie La plupart des cas surviennent dans le monde en développement; % des cas enregistrés ont été concentrés dans les seuls pays: Inde, Brésil, Birmanie, Indonésie, Madagascar et Népal Le grand nombre de personnes qui migrent de pays où la lèpre est endémique dans des pays où elle ne l’est pas dans ces derniers pays, les médecins ne soupçonnent pas les personnes de se présenter avec la lèpre. La majorité des nouveaux immigrants atteints de lèpre développent des symptômes dans l’année après la migration. Les réactions lépreuses, c’est-à-dire les réactions inverses indiquent un changement de l’immunité cellulaire. les formes limites de la lèpre Les manifestations cliniques de ces réactions sont l’œdème et l’érythème des lésions cutanées, ainsi que la névrite. Le traitement de choix est la corticothérapie par prednisolone, – mg par jour, la dose diminuant par mg toutes les semaines après des signes d’amélioration. type de réactions lépreuses, à savoir l’érythème noueux lépreux, qui sont observés chez des patients atteints de lèpre borderline-lépromateuse et lépromateuse, c La réponse inflammatoire au dépôt des complexes immuns extravasculaires se produit La thalidomide mg par jour est le médicament de choix pour le traitement, bien que les corticostéroïdes et la clofazimine puissent également être administrés Rapport de cas Nous rapportons un cas extraordinaire d’un homme âgé de la République Dominicaine En janvier, le patient présentait une macula asymptomatique à la cheville gauche qui avait été diagnostiquée à tort comme une sarcoïdose par un dermatologue après avoir été diagnostiqué en tant que sarcoïdose. Un an plus tard, le patient a été renvoyé à l’hôpital, car les mêmes lésions avaient réapparu, de nouvelles lésions avaient apparu sur tout le corps, et les deux ulnaires les nerfs ont été élargis Des tests sensoriels avec des monofilaments ont été effectués à Les fentes cutanées ont été obtenues à partir des lésions, tout comme les échantillons de biopsie. Des bacilles acido-alcooliques ont été observés à la fois dans l’échantillon de biopsie et les frottis cutanés, et un diagnostic final de lèpre lépromateuse borderline Des fentes cutanées ont révélé un index bactériologique et un index morphologique de% Thérapie avec rifampicine mg par mois, dapsone mg par jour, et clofazimine mg par mois plus mg par jour a été commencé, comme recommandé par l’Organisation mondiale de la Santé pour le traitement de multibacillaire Lèpre vingt jours après le début du traitement, le patient présentait de la fièvre, un érythème et un œdème sévère des lésions cutanées, ainsi qu’une névrite dans les deux nerfs ulnaires. Les lésions étaient gonflées, très érythémateuses et douloureuses et la réaction lépreuse était diagnostiquée. La dose de clofazimine a été augmentée à mg par jour, et l’acide salicylique g chaque h a été ajouté au régime de traitement Deux jours plus tard, corticosteroid t Un traitement par jour a été instauré, avec une diminution progressive de la posologie de mg toutes les semaines Deux mois plus tard, les lésions s’étaient améliorées, avec une réduction de la douleur du nerf cubital. Cependant, le patient souffrait d’anxiété sévère, de polyphagie, de dépression et d’hyperglycémie sévère; En raison de ces effets indésirables, la posologie des corticostéroïdes a été abaissée à mg par jour, avec une réduction progressive de la posologie qui s’est poursuivie comme auparavant. Après le mois, les lésions cutanées et la paresthésie se sont aggravées. les deux pieds et les bras; Cinq mois plus tard, le patient a été admis de nouveau à l’hôpital, avec dyspnée, œdème des pieds et aggravation de l’hypertension. L’électrocardiographie et l’échocardiographie ont révélé une cardiomyopathie dilatée. probablement associée à un traitement aux stéroïdes et nécessitant un traitement par des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et des diurétiques

Figure vue grandDownload slidePatient avec la réaction de lèpre de type grave après la réception de la polychimiothérapie rifampicine, mg par mois; dapsone, mg par jour; et la clofazimine, mg par mois plus mg par jourFigure View largeTélécharger slidePatient avec la réaction de lèpre de type sévère après la réception de la polychimiothérapie rifampicine, mg par mois; dapsone, mg par jour; La patiente souffrait de diabète insulinodépendant, d’hypertension, d’insuffisance cardiaque avec cardiomyopathie dilatée, de troubles psychologiques, de dépression et de polyphagie, d’obésité centripète et de pléthore faciale qui suggéraient le syndrome de Cushing résultant de l’administration de stéroïdes à la clofazimine. ce point, la gestion de la réaction était très difficile, car si le dosage stéroïdien diminuait, la réaction lépreuse de type empirait. Néanmoins, les effets indésirables étaient trop importants pour maintenir ce traitement. Nous avons décidé de commencer à administrer le méthotrexate, un médicament utilisé depuis de nombreuses années. La dose de corticostéroïdes a été réduite graduellement Le méthotrexate a été initialement administré en doses hebdomadaires de mg et a été administré avec de l’acide folique, avec des hémocultures périodiques. compte pour détecter la toxicité Un mois plus tard, le patient se sentait beaucoup mieux; il éprouvait moins d’anxiété, il avait besoin de moins d’insuline pour contrôler son taux de glucose sanguin et les lésions cutanées s’étaient améliorées. Deux mois après le début du traitement au méthotrexate, le corticostéroïde était arrêté et la dose de méthotrexate augmentait en mg par semaine. sixième mois de ce traitement particulier avec le méthotrexate, les lésions cutanées du patient ont montré une amélioration spectaculaire Figure fentes cutanées réalisées à ce moment-là révélé un indice bactériologique de

Figure View largeTélécharger la diapositive Patient patient mois après le traitement avec methotrexateFigure Voir grandDownload slideSommez le patient mois après le traitement par méthotrexateDiscussion Les réactions lépreuses de type sont généralement observées dans les premiers stades de la lèpre, mais elles peuvent également être observées lorsque l’immunité de l’hôte s’améliore. si le traitement n’a pas encore débuté Dans ces réactions, il y a une augmentation du taux de cytokines pro-inflammatoires, principalement TNF-α, IL-, IL-, IL-, IL-, IL-, IL-, et INF-γ [ ,] Methotrexate est connu pour réduire la production de cytokines pro-inflammatoires, diminuer l’expression des cytokines Th et augmenter l’expression des cytokines anti-inflammatoires Th Autres mécanismes d’action sont l’inhibition de la synthèse des purines, la promotion de la libération d’adénosine, la suppression des lymphocytes prolifération, la chimiotaxie et l’adhérence des neutrophiles, et la réduction de l’immunoglobuline sérique Cependant, le mécanisme exact par lequel de faibles doses de méthotrexate modulent l’inflammation Les études indiquent que les actions les plus importantes du traitement au méthotrexate à faible dose sont ses effets sur l’augmentation du taux d’adénosine et sur la réduction du taux de cytokines pro-inflammatoires tout en augmentant les taux de cytokines anti-inflammatoires Tous ces effets peuvent être bénéfiques du méthotrexate pour le traitement des réactions lépreuses; cependant, des études supplémentaires sont nécessaires pour comprendre le rôle de ce médicament immunosuppresseur dans le traitement de tels cas. Il n’y a aucun cas rapporté dans la littérature de réactions lépreuses de type traitées au méthotrexate, et seul le cas de réaction lépreuse de type traité à faible dose a été rapporté. méthotrexate, avec de bons résultats cliniques Un cas publié d’érythème noueux lépreux n’a pas répondu de façon adéquate aux traitements répétés de la prednisolone, de la thalidomide et de la pentoxifylline, mais il a répondu au traitement par l’infliximab; dans ce cas, les symptômes ont fortement diminué le jour suivant le début du traitement . D’autre part, des cas cliniques de lèpre se sont développés récemment après le traitement par l’infliximab contre l’arthrite; Après l’arrêt du traitement par infliximab, les deux patients ont développé des réactions lépreuses de type Dans l’un de ces cas, la réaction lépreuse de type s’est produite lorsque la dose de méthotrexate, également prescrite pour l’arthrite, avait été réduite . Les réactions lépreuses, d’autres médicaments immunosuppresseurs ont été testés. La cyclosporine A a été utilisée pour traiter des réactions lépreuses de type variétal, et il y a eu un cas de réaction lépreuse qui s’est résolue après traitement par la ciclosporine Azathioprine en association avec la prednisone. Le traitement par association est bien toléré chez les patients présentant une réaction sévère de type lépreux L’azathioprine peut être utilisée comme agent d’épargne des stéroïdes. Cependant, l’azathioprine agit lentement et n’a aucun effet sur l’œdème intraneuronal, et l’utilisation de cet agent est recommandée seulement comme adjuvant aux corticostéroïdes Le méthotrexate a moins d’effets indésirables que ces médicaments D’autres traitements, tels que la pentoxifylline et le mycophénolate mofétil, ont été utilisés pour des réactions de type, mais ils n’ont pas apporté de bénéfice clinique Compte tenu de la littérature et du cas – mg / semaine pourrait être un agent de remplacement pour le traitement des réactions lépreuses de type, en particulier lorsque les stéroïdes ne peuvent pas être utilisés Cependant, d’autres études de ce régime sont nécessaires

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits

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