Test cutané à la tuberculine chez les patients infectés par le VIH: bénéfice limité des valeurs seuils réduites

Contexte Pour déterminer l’admissibilité au traitement préventif à l’isoniazide des patients infectés par le VIH, la valeur seuil du test cutané à la tuberculine est souvent réduite d’une induration de mm de diamètre à une de mm de diamètre pour compenser la perte de sensibilité. de cette réduction dépend du mécanisme sous-jacent: une diminution progressive de la réactivité du test cutané avec une immunocompétence décroissante ou un passage à l’anergie totale ou nulle. Aucune étude publiée n’a évalué directement cette maladie chez les patients atteints de tuberculose. Nous avons réalisé une étude transversale du TST les réponses et l’infection par le VIH chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive dans les hôpitaux en Tanzanie L’anergie au test cutané a été définie comme une réaction TST & lt; mm de diamètreRésultats Parmi les patients ayant des résultats complets,% présentaient une infection par le VIH. Une anergie a été observée chez% des patients infectés par le VIH et% des patients non infectés par le VIH P & lt; La distribution de la taille de la réaction chez les patients non infectés par le VIH et non infectés par le VIH a montré une différence limitée diamètre moyen ± écart-type, ± mm et ± mm, respectivement; P = La sensibilité du TCT chez les patients non infectés par le VIH était de% à une valeur seuil de mm et% à une valeur seuil de mm La sensibilité du TST chez les patients infectés par le VIH était de% à une valeur seuil de mm et% à valeur de coupure de mm; la sensibilité du TCT était de% et%, respectivement, après ajustement pour l’anergie spécifique à la tuberculose Chez les sujets atteints de tuberculose et d’infection par le VIH, la perte de sensibilité au TST est principalement attribuable à l’anergie, un phénomène de tout ou rien. la proportion de résultats TST faussement négatifs obtenus en réduisant la valeur de coupure de mm à mm est limitée

L’épidémie de VIH a fortement augmenté les cas de tuberculose en Afrique subsaharienne Le traitement préventif à l’isoniazide réduit le risque de tuberculose chez les patients co-infectés par Mycobacterium tuberculosis et le VIH Le traitement préventif à l’isoniazide est rentable en Afrique subsaharienne [ Le test cutané à la tuberculine TST a une sensibilité et une spécificité élevées pour la détection de l’ITL, mais sa sensibilité est réduite chez les personnes atteintes d’une immunité à médiation cellulaire réduite, y compris: Pour prévenir les résultats faussement négatifs, les recommandations pour la détection de l’ITL recommandent généralement l’utilisation de valeurs seuils plus basses pour un résultat positif au TCT chez les personnes infectées par le VIH, par exemple un diamètre de induration de mm au lieu de mm de diamètre Cependant, ceci ne sera efficace que si la réduction de la sensibilité reflète principalement une réponse TST moyenne plus faible perte complète de la réactivité L’anergie cutanée, c’est-à-dire l’absence d’hypersensibilité retardée chez les personnes sensibilisées à la tuberculine et à d’autres antigènes, est un phénomène bien documenté chez les patients infectés par le VIH. l’état anergique est obtenu par une diminution progressive de la taille de la réaction ou par un simple «arrêt» de la réponse d’hypersensibilité retardée est moins clair Les études comparant les réponses de TST chez les personnes infectées par le VIH et non infectées par le VIH ont donné des résultats contradictoires [- Nous avons évalué la sensibilité du TCT chez les patients infectés par le VIH en comparant la distribution de la taille de la réaction des patients infectés par le VIH et non infectés par le VIH à la tuberculose bactériologiquement confirmée chez les patients infectés par le VIH. Tanzanie

Patients et méthodes

Les patients atteints de tuberculose en Tanzanie ont reçu des TCT et ont été testés pour l’infection par le VIH afin d’obtenir une distribution des réactions tuberculiniques pour éclairer l’analyse des données de l’enquête tuberculinique nationale tanzanienne Nous avons analysé ces données chez les patients infectés par le VIH. Patients non infectés par le VIH atteints de tuberculoseDans les études transversales menées pendant la période – dans les hôpitaux de référence de Dar es Salaam, Mwanza, Tabora, Kilimandjaro et Mbeya et dans l’hôpital régional de Dodoma, tous les patients éligibles présents au moment de l’étude étaient Les patients éligibles comprenaient tous les patients admis à l’hôpital et les patients ambulatoires âgés de ⩾ ans qui recevaient un traitement contre la tuberculose sur la base de frottis d’expectoration au moins Ziehl-Neelsen avec des résultats positifs Tous les patients fournissant un consentement éclairé ont été testés Infection à VIH Les TCT ont été réalisés en utilisant la méthode de Mantoux avec TU de RT dans le Tween-Staten Serum Institute, administré avec des seringues jetables -mL et des aiguilles jetables -gauges sur le côté dorsal de l’avant-bras gauche Les réactions cutanées ont été lues plus tard comme diamètre transversal maximal de l’induration et exprimées en millimètres. administré et lu par du personnel spécialement formé Le test des anticorps anti-VIH et anti-VIH a été effectué dans un seul laboratoire par des tests ELISA commerciaux menés en parallèle. Ezygnost AntiHIV & amp; Plus [Behring] et Vironostika VIH Uniforme II Plus [BioMérieux] Le résultat du test a été jugé positif lorsque les deux tests ELISA ont donné des résultats positifs. Le statut vaccinal du BCG a été confirmé par la présence d’une cicatrice typique. le frottis d’expectoration a été obtenu à partir du laboratoire registerData ont été saisis dans MS Excel Microsoft et ont été analysés avec le logiciel MS Excel et Stata, version Stata Un total d’enregistrements entrés ont été sélectionnés au hasard et vérifiés visuellement par rapport aux données brutes; La distribution des réactions tuberculiniques – mm de diamètre a été lissée en calculant les moyens de déplacement des points pour ajuster la préférence numérique du terminal, c.-à-d. préférence pour les valeurs de,, et mm. Les estimations de sensibilité sont basées sur les distributions lissées. proportion de patients ayant eu des réactions égales ou supérieures à cette valeur L’anergie a été définie comme toute taille de réaction, ou mm de diamètre. Des tests statistiques de données catégoriques ont été effectués en utilisant les tests exacts de Fisher ou de Fisher, selon le cas; les distributions ont été comparées par le test t de Student, sauf indication contraire. La probabilité d’anergie a été évaluée dans un modèle de régression logistique multivariée; Les valeurs de P étaient basées sur le test du rapport de vraisemblance Tous les tests ont été effectués au niveau de signification

Résultats

Parmi les patients inclus, et les patients ont été exclus en raison des résultats manquants du TCT et du test VIH, respectivement. Parmi les patients restants,% ont eu des résultats positifs au VIH La prévalence de l’infection VIH était plus élevée chez les femmes. ancien, et varié significativement selon l’hôpital, mais pas selon la catégorie de diagnostic, le taux de frottis d’expectoration ou le temps écoulé depuis le début de la table de traitement de la tuberculose

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients atteints de tuberculose à bacilloscopie positive dans les hôpitaux en Tanzanie, par statut d’infection par le VIHTable Voir grandTélécharger slideCaractéristiques des patients atteints de tuberculose à frottis positif dans les hôpitaux en Tanzanie, par statut d’infection par le VIHLa distribution des tailles brutes a été éliminé par lissage Anergie observée chez% des patients, y compris% de patients non infectés par le VIH et% de patients infectés par le VIH Le statut VIH était un prédicteur important de l’anergie OU; % CI, -; P & lt; Ceci n’a pas été affecté par l’ajustement multivarié pour l’âge, le sexe, l’hôpital, la catégorie diagnostique, l’état vaccinal du BCG, la qualité des expectorations et le temps écoulé depuis le début du traitement dans un modèle de régression logistique ajusté. P & lt; Dans le modèle, les seules autres variables indépendamment associées à l’anergie étaient l’hôpital P & lt; et le temps écoulé depuis le début du traitement de la tuberculose P = Les distributions lissées des tailles de réaction & gt; Les moyennes de distribution ± SD étaient plus faibles chez les patients infectés par le VIH que chez les patients non infectés par le VIH pour les distributions brutes ± mm et ± mm , respectivement; P = d’après le test de la somme des rangs de Wilcoxon et les distributions lissées ± mm et ± mm, respectivement; P = Parmi les patients infectés par le VIH, la proportion de tailles de réaction de ⩾ mm de diamètre était inférieure à celle des patients non infectés par le VIH, tandis que la proportion de tailles de réaction & lt; La différence entre les individus infectés par le VIH et ceux non infectés par le VIH par rapport à la proportion de tailles de réaction – mm de diamètre était de% parmi tous les patients P = et% parmi les patients avec des tailles de réaction & gt; mm de diamètre P & lt; Parmi les patients avec des tailles de réaction & gt; mm de diamètre, ni la différence dans les moyens de distribution ni la différence dans la proportion de tailles de réaction – mm de diamètre ont été affectés par le temps depuis le début des données de traitement de la tuberculose non montré

Vue de la figure grandDownload des distributions lissées des réactions de test cutané tuberculinique à TU RT parmi les cercles infectés par le VIH et les patients non infectés par le VIH carrés avec tuberculose à bacilloscopie positive qui ont eu des réactions & gt; Lisse de mm est basé sur le point de déplacement signifie que les tailles de réaction – mm seulementFigure de distribution de tests cutanés tuberculiniques à TU RT parmi les cercles infectés par le VIH et les patients non infectés par le VIH avec tuberculose à frottis positif qui ont eu des réactions & gt; mm de diamètre Le lissage est basé sur le point-déplacement signifie des tailles de réaction – mm seulement

Tableau View largeTélécharger slideTuberculin test cutané Diamètres de réaction TST chez les patients atteints de tuberculose à bacilloscopie positive dans les hôpitaux tanzaniens, par statut d’infection par le VIHTable View largeTélécharger slideTuberculin test cutané Diamètres de réaction TST chez les patients atteints de tuberculose à bacilloscopie positive dans les hôpitaux tanzaniens. TST, basé sur la distribution brute chez les patients non infectés par le VIH aux valeurs de coupure de, et mm, était de%,% et% chez les patients infectés par le VIH, la sensibilité du TST pour ces valeurs seuils était de%,% et Après ajustement pour l’anergie spécifique à la tuberculose, après avoir soustrait le pourcentage d’anergie observé chez les patients non infectés par le VIH, la sensibilité aux valeurs seuil de, et mm était respectivement de%,% et% chez les patients non infectés par le VIH. était de%,% et%, respectivement, chez les patients infectés par le VIH D’après les distributions lissées, les estimations de sensibilité corrigées correspondantes étaient%,% et% parmi les patients non infectés par le VIH et étaient%,% et% parmi les patients infectés par le VIH

Figure View largeTélécharger la diapositive Sensibilité du test cutané à la tuberculine TST pour la détection de la tuberculose chez des patients en ligne continue infectés par le VIH et en ligne pointillée non infectée par le VIH Les données sont basées sur les distributions brutes de la taille de la réaction. maladie de la tuberculose chez les patients en ligne continue infectés par le VIH et chez les patients en ligne pointillée non infectés par le VIH à divers niveaux de coupure Les données sont basées sur les distributions grossières de la taille de la réaction

Discussion

– cela pourrait expliquer une partie de la différence dans le groupe –mm Deuxièmement, la distribution de la taille de la réaction TST a montré une préférence pour les multiples de, ce qui entraîne des erreurs de lecture autour de ces valeurs . effets potentiels de ces erreurs de lecture Les estimations de sensibilité basées sur les distributions brutes et lissées n’ont toutefois révélé aucune différence significative, indiquant que la préférence numérique finale n’a pas affecté les résultats. Troisièmement, la prévalence de l’anergie tuberculinique augmente avec la diminution Nombre de cellules CD [,,] Il se peut donc que la forte contribution de l’anergie, comparée au déclin progressif de la réaction TST, reflète des numérations cellulaires CD relativement faibles chez les patients de notre étude, soit moins que dans une population non sélectionnée des Tanzaniens infectés par le VIH avec LTBI Nous n’avons pas pu évaluer cela, car aucune information sur le nombre de cellules CD n’était disponible. Cependant, la prévalence de l’anergie dans notre étude était à l’extrémité inférieure de la fourchette de% -% de la prévalence d’anergie rapportée d’autres études impliquant des patients infectés par le VIH avec la tuberculose en Afrique subsaharienne En outre, des études de panel d’allergie parmi les personnes infectées par le VIH sans tuberculose a montré une prévalence plus élevée d’anergie% -% que ce qui a été trouvé dans notre étude [,,,], même si elle est limitée à ceux qui ont des numérations de cellules CD & gt; × cellules / L% -% Ceci suggère que la prévalence de l’anergie trouvée dans notre étude n’a pas significativement surestimé la prévalence attendue chez les patients infectés par le VIH avec LTBIBy réduisant la valeur seuil pour un résultat positif au TCT chez les patients infectés par le VIH. mm à mm, plus de cas de LTBI seraient détectés L’augmentation associée de la valeur prédictive négative ou une réduction de la proportion de résultats de tests faussement négatifs, en tant que telle, méritent d’être atteintes. Cependant, cette augmentation de la valeur prédictive négative coût d’une diminution substantielle de la valeur prédictive positive ou d’une augmentation de la proportion de résultats faussement positifs Ce sera le cas si la spécificité du TCT ou la prévalence de l’ITL dans la population testée est faible Faible spécificité du TST est attendue dans les populations ayant une couverture vaccinale BCG élevée ou une forte prévalence d’infections mycobactériennes non réactives croisées En Afrique subsaharienne, les réponses au TCT non tuberculeux Les estimations de spécificité peuvent être obtenues à partir de la distribution des réactions de TCT dans une étude tuberculinique, en supposant que les réactions chez les enfants infectés sont normalement distribuées autour d’une valeur moyenne de mm et que toutes les valeurs de ⩾ mm représentent l’ITL de la troisième enquête tuberculinique nationale tanzanienne, réalisée en -, suggèrent qu’en Tanzanie, la spécificité du TST avec TU RT chez les écoliers sans vaccination par le BCG était de ~% à une valeur seuil de mm, mais seulement ~% à une valeur seuil Dans les pays à faible prévalence, la valeur prédictive positive à un seuil de mm peut être faible, même en présence d’une prévalence faible à modérée d’infections mycobactériennes non tuberculeuses. Par exemple, aux Pays-Bas, la valeur prédictive positive estimée les adultes non vaccinés du TST avec TU RT à ce niveau de coupure sont% avec une prévalence en% de LTBI, et ce n’est que% avec une prévalence en% de LTBI Un pr On ne s’attend pas à des données sur l’effet de l’infection par le VIH sur les réponses au TCT à réponse croisée à la vaccination par le BCG ou à une infection mycobactérienne non tuberculeuse. , il n’est pas clair dans quelle mesure ces estimations peuvent être extrapolées aux patients infectés par le VIH qui subissent un test de LTBI. Néanmoins, une conséquence potentielle de l’utilisation de mm au lieu de mm comme valeur seuil pour un résultat positif au TCT chez les patients infectés par le VIH dans ces circonstances. est qu’une réduction limitée des résultats de TST faussement négatifs est compensée par une augmentation beaucoup plus importante des résultats de TST faux positifs. Ceci pourrait entraîner un traitement prophylactique inutile des personnes infectées par le VIH, avec des coûts associés en termes d’effets indésirables graves et de services de santé accrus. charge de travail Un inconvénient supplémentaire lié à l’utilisation de valeurs seuils différentes pour tester les personnes infectées par le VIH et non infectées par le VIH peut être la confusion et perte de confidentialité du sujet Il est important que ces considérations soient prises en compte lorsque des lignes directrices pour la détection de la LTBI chez les patients infectés par le VIH sont développées. Nos résultats peuvent également être une raison de reconsidérer les directives existantes, comme celles publiées par les Centers for Disease Control et Prévention Nous concluons que la réduction de sensibilité du TCT est principalement causée par l’anergie qui se produit comme un phénomène tout ou rien. Par conséquent, le gain de sensibilité et de valeur prédictive négative de la réduction de la valeur seuil pour un résultat positif. de mm à mm est limité

Remerciements

Nous remercions l’équipe nationale tuberculino-pakistanaise P Mahimbo, J Mnape, G Mbura, M Kiondo, M Massay, A Songa, C Mushi, N Mbogo, S Sakalani, L Ndamugoba, et I Kazema pour la collecte de données, J Goodluck et C Chipaga pour saisie de données, et E Nkiligi pour la gestion des données Soutien financier Ministère de la Santé de la République-Unie de Tanzanie et le Ministère des Affaires Etrangères des Pays-Bas aux conflits d’intérêts FGC et MWBPotentiel Tous les auteurs: pas de conflits

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