La microbiologie de la péritonite postopératoire

La péritonite postopératoire comporte un risque plus élevé de complications et de mortalité que les maladies acquises dans la communauté On connaît peu de choses sur la microbiologie spécifique de cette affection Pour mieux comprendre ce problème, les résultats microbiologiques des patients atteints de péritonite postopératoire ont été comparés à ceux des patients avec péritonite acquise dans la communauté Dans une comparaison de péritonite postopératoire avec une maladie acquise dans la communauté, le nombre d’isolats d’entérocoques et d’espèces d’Enterobacter a été augmenté et le nombre d’isolats d’Escherichia coli a été réduit. Comparaison entre les taux de mortalité et les taux de mortalité après traitement efficace et inefficace. La microbiologie de la péritonite postopératoire diffère significativement de celle de la maladie infectieuse, et une antibiothérapie spécifique est nécessaire, malgré l’impact douteux sur la survie

La microbiologie de la péritonite secondaire est bien caractérisée Parce qu’il s’agit principalement d’une maladie acquise dans la communauté, la résistance antimicrobienne avancée ne survient généralement pas, et des stratégies antibiotiques efficaces ont été dérivées de la connaissance des bactéries impliquées La péritonite postopératoire est considérée comme particulièrement menaçante. forme d’infection intra-abdominale En ce qui concerne les bactéries impliquées, cependant peu d’informations sont disponibles pour savoir si les schémas antibiotiques de la péritonite secondaire en général peuvent être appliqués indifféremment à la maladie postopératoire ou si d’autres bactéries doivent être attendues. de la péritonite post-opératoire, la situation peut être beaucoup plus complexe que dans les cas acquis par la communauté. Le patient a généralement été hospitalisé pour & gt; semaine, avec amplement l’occasion d’acquérir des bactéries résistantes L’utilisation préalable d’antibiotiques peut également augmenter la résistance, mais elle peut aussi changer le spectre bactérien en raison de la sélection Le fait est qu’un patient peut avoir une complication postopératoire causée par une maladie sous-jacente. comme une malignité systémique, une maladie chronique d’abus d’alcool, ou une maladie non immune, qui n’a pas encore été diagnostiquée mais qui a encore un impact sur, par exemple, la guérison anastomotique ou la capacité à surmonter un défi infectieux. est une maladie acquise dans la communauté, ce qui rend plus difficile la collecte d’un nombre significatif de résultats bactériens au sein d’une même institution Ainsi, les informations sur la microbiologie impliquées dans la péritonite postopératoire sont rares Par conséquent, nous avons recueilli les résultats microbiologiques des cas de péritonite postopératoire pour caractériser des problèmes microbiologiques spécifiques associés à état Les données doivent fournir un aperçu du spectre bactérien de la péritonite postopératoire, identifier les facteurs pronostiques microbiologiques, et conduire à une thérapie antibiotique rationnelle

Méthodes

De septembre à juin, des cas de péritonite postopératoire ont été documentés prospectivement dans notre établissement. Des cas de fuite anastomotique après chirurgie pancréatique ont été inclus en présence d’une péritonite purulente et des abcès postopératoires ont été inclus si un traitement interventionnel antérieur était considéré comme impossible ou échoué. Toutes les données microbiologiques issues de la réapparotomie ont été saisies dans une base de données. Le bilan microbiologique a été basé sur des procédures de routine. Les écouvillons ont été prélevés lors de la réapparotomie de la cavité abdominale et stockés pour le transport dans une base de données. tampons BBL pour milieux standard et tubes Port-a-cul; Becton DickinsonLes échantillons de tous les échantillons ont été colorés au Gram. Le nombre moyen de globules blancs et d’organismes inflammatoires observés dans les champs de forte puissance a été enregistré pour chaque échantillon de gélose au sang, gélose au sang chauffé, gélose Endo et extrait de cystéine-levure. agar Le nombre de bactéries dans l’échantillon a été évalué semi-quantitativement en utilisant la méthode de la plaque de striure quadrant, et a été considéré comme élevé lorsque les bactéries étaient présentes dans les quadrants ou les entérobactéries identifiées avec le système API E BioMérieux. péritonite acquise dans la communauté à partir d’un essai multicentrique sur le traitement antibiotique de cette maladie, qui a été organisé dans notre établissement Les deux études ont été menées simultanément, et le bilan microbiologique ne différait pas Les fréquences relatives ont été utilisées pour les statistiques descriptives. le test χ ou, pour de petits échantillons, l’exa de Fisher test de ct Une valeur P de a été considérée comme significative L’erreur α n’a pas été corrigée pour les tests de signification répétés

Résultats

Pendant la période de l’étude, les patients ont subi des opérations pour la péritonite postopératoire Les cultures ont donné des bactéries de ces patients, qui sont la population étudiée de ce rapport Les cas du côlon étaient, dans la plupart des cas, le site de la procédure primaire. cas, cas de l’intestin grêle, et d’autres étaient moins fréquemment la figure du site A la réapparotomie, la source de l’infection était le plus souvent un cas de déhiscence de suture; Soixante-huit des patients atteints de péritonite acquise dans la communauté ont présenté des bactéries dans l’exsudat péritonéal. La cause de l’infection était aussi souvent l’estomac, le côlon et l’appendice. Le score médian APACHE II était pour les patients avec Péritonite postopératoire et pour les personnes atteintes de la maladie acquise dans la communauté Quarante et un pour cent des patients atteints de péritonite postopératoire ont survécu et% sont décédés de la complication Six% des patients atteints de péritonite acquise dans la communauté sont décédés

Vue de la figure grandDownload slideSites de la procédure primaire chez les patients atteints de péritonite postopératoireFigure View largeTélécharger les sites de la procédure primaire chez les patients atteints de péritonite postopératoire

Figure vue grandDownload slide Sources d’infection chez les patients atteints de péritonite postopératoireFigure View largeDownload slideSources d’infection chez les patients atteints de péritonite postopératoire

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Sources d’infection chez les patients atteints de péritonite acquise en milieu communautaireFigure View largeTélécharger diapositiveSources d’infection chez les patients atteints de péritonite acquise en communautéLe nombre total de bactéries cultivées à partir de prélèvements abdominaux à la réaparotomie pour péritonite postopératoire était en péritonite Les entérocoques trouvés dans les cas postopératoires étaient de loin plus nombreux que ceux des patients avec des isolats de maladie acquis dans la communauté; En revanche, le nombre d’Escherichia coli, qui était la souche la plus typique des isolats de péritonite acquise dans la communauté, a été réduit aux seuls isolats dans les cas postopératoires P = Enterobacter species, la troisième bactérie la plus fréquente chez les patients atteints d’isolats péritonéaux postopératoires, a été trouvé seulement chez les patients atteints de péritonite acquise par la communauté P & lt; Parmi les isolats à Gram positif, des isolats de divers streptocoques ont été cultivés à partir de cas de péritonite acquise dans la communauté, mais seuls des isolats ont été trouvés chez des patients présentant des cas postopératoires P & lt; ; Staphylococcus aureus et staphylocoques à coagulase négative et isolats chez les patients atteints de péritonite postopératoire, respectivement ont été trouvés chacun une seule fois chez les patients atteints de la maladie acquise dans la communauté P & lt; Bien que les espèces Pseudomonas étaient plus fréquentes dans les cas postopératoires, la différence n’a pas atteint le tableau de signification

Tableau Vue largeTélécharger la lameBactériologie de la péritonite postopératoire versus péritonite acquise en communautéTable View largeTechnologie de la péritonite postopératoire versus péritonite acquise en communautéLes différences observées dans les résultats microbiologiques entre péritonite postopératoire et communautaire sont principalement basées sur la bactériologie des patients qui n’ont pas survécu. E coli dans les cas postopératoires peut être divisé en seulement isolats de non survivant% de tous les isolats de ce groupe par rapport aux survivants% du groupe respectif; P & lt; ; Par contre, les espèces d’Enterobacter ont été récupérées seulement en% de survie chez les survivants mais en% de survie chez les non-survivants P & lt; Ce schéma s’appliquait également aux entérocoques% chez les survivants et% chez les non survivants, mais la différence n’était pas significative En ce qui concerne la péritonite acquise en communauté, l’analyse des survivants versus non survivants n’a pas montré de différences marquées en raison des faibles taux de mortalité

Tableau View largeTélécharger les résultats bactériologiques à la relaparotomie chez les survivants et les non survivants de la péritonite postopératoireTable View largeTableauDétection bactériologique à la réapparotomie chez les survivants et les non survivants de la péritonite postopératoire Chez les patients, le traitement antimicrobien n’a pas débuté à la relaparotomie. Les médicaments les plus fréquemment utilisés ou les associations étaient les cas de céfotaxime-métronidazole, les cas de pipéracilline-tazobactam, les cas d’imipénème-cilastatine et la mézlocilline avec ou sans cas de métronidazole. Trois patients ont reçu des antibiotiques pendant au moins moins de jours avant la réapparotomie Lorsque ces patients ont été comparés aux patients qui n’avaient pas été traités avec des antibiotiques avant la réapparotomie, le décalage observé du spectre microbien intra-abdominal dans la péritonite postopératoire comparé à la c. Une maladie acquise dans la communauté a été associée à un traitement antibiotique avant la réapparotomie. Les patients qui n’avaient pas reçu d’antibiotiques d’intervalle présentaient un spectre plus typique de la péritonite acquise dans la communauté, avec E. coli représentant ~% des bactéries détectées. coli a été réduit à% P & lt; En revanche, les entérocoques représentaient% des isolats après l’intervalle des antibiotiques et pour% des isolats chez les patients n’ayant pas reçu ce traitement. Les espèces non significatives d’Enterobacter étaient également distribuées. Les staphylocoques à coagulase négative ont été trouvés seulement après un traitement antibiotique. petit pour nous de tirer des conclusions

Tableau View largeTélécharger slideBactéries obtenues par culture après intervalle d’antibiotiques et sans prétraitement chez les patients atteints de péritonite postopératoireTable View largeTélécharger slideBactéries obtenues par culture après intervalle d’antibiotiques et sans prétraitement chez les patients atteints de péritonite postopératoireLe traitement antitibiotique avant réapparotomie a eu un impact majeur sur l’efficacité du traitement ultérieur Dans le traitement par intervalle, les bactéries retrouvées à la ré-apototomie étaient complètement résistantes à l’antibiotique choisi chez les patients, alors qu’il n’y avait que de tels cas parmi les patients non traités entre les opérations P & lt; Ce problème de résistance n’a cependant pas eu d’impact sur la survie. Seize% des non survivants et% des survivants avaient reçu des antibiotiques en intervalle. L’utilisation de substances sans activité contre les entérocoques n’a pas été suivie par une augmentation de la fréquence de la réapparotomie. Lorsque les données sur les maladies des patients avec ou sans antibiotiques d’intervalle ont été comparées, il n’y avait pas de différences entre les groupes en termes d’âge, d’intervalle interopératoire, de durée des symptômes, d’organes impliqués, de défaillance organique préopératoire, Le score médian d’APACHE II calculé avant la réapparotomie était cependant pour les patients ayant reçu des antibiotiques d’intervalle et pour les patients qui n’en recevaient pas, ce qui indique une maladie plus grave dans le premier groupe. Dans le groupe des non survivants, les bactéries n’étaient pas couvertes par les traitement antibiotique, alors qu’il y avait de tels cas de souches dans le gro De même, en ce qui concerne l’efficacité globale des antibiotiques ou des combinaisons administrées à des patients individuels contre toutes les bactéries obtenues par culture chez les patients respectifs, nous n’avons pas observé de relation entre l’efficacité du traitement antibiotique et la table des résultats

Tableau View largeTélécharger la diapositive Efficacité microbiologique de l’antibiothérapie chez les survivants et les non-survivants de la péritonite postopératoireTable View largeTélécharger la diapositiveInfluence microbiologique de l’antibiothérapie chez les survivants et les non-survivants de la péritonite postopératoire

Discussion

ms devrait être impliqué aussi Bien que les groupes de patients ne diffèrent pas en ce qui concerne d’autres données, les patients avec des antibiotiques d’intervalle ont un score d’APACHE II significativement plus élevé que les autres Retard de la relaparotomie dans ce groupe, qui pourrait être causé par l’antibiotique traitement, ne peut être montré en comparant les intervalles entre laparotomies antibiotique vs pas d’antibiotique: médiane, vs jours; moyenne, vs jours; pas significatif ou en comparant la durée des symptômes avant la réapparotomie. Par conséquent, les différences de bactériologie peuvent être liées à l’état sous-jacent du patient. Les scores plus élevés d’APACHE II chez les patients ayant reçu des antibiotiques en préopératoire indiquent une maladie plus menaçante. Il se peut que plusieurs facteurs allant de l’état du patient aux résultats bactériens soient liés à la survie, le choix de l’antibiotique avant et après la réapparotomie n’a pas été Dans notre étude, la sélection de l’antibiotique a été faite par le chirurgien selon son impression de la sévérité de la maladie. Cela implique un biais de sélection très fort lorsque l’on compare l’efficacité de différents antibiotiques. Dans certains cas, un patient peut même l’éradication d’un foyer intra-abdominal sans l’utilisation d’antibiotiques du tout, où Les antibiotiques à large spectre hautement efficaces n’ont pas sauvé un patient dont l’état était autrement désespéré. Il est donc impossible de comparer l’efficacité de différents régimes antibiotiques dans ce contexte. De même, dans une étude de la Surgical Infection Society, Christou et al. , dans une étude observationnelle multicentrique sur différents types de péritonite secondaire, aucune corrélation n’a été observée entre le résultat et le type d’antibiotique utilisé. Il est surprenant que nous ayons même échoué à voir une différence de résultats entre les patients traités initialement avec des antibiotiques efficaces contre les bactéries cultivées. ceux qui sont traités avec des antibiotiques inefficaces contre les bactéries Même un manque complet d’efficacité bactériologique n’a pas été associé à des taux de mortalité plus élevés Cette découverte contraste fortement avec le résultat de Montravers et al , qui était que l’adéquation du traitement antibiotique primaire est décisif pour le résultat final, quel que soit l’ajustement secondaire À l’exception de la perforation de la vésicule biliaire, nous considérons que le contrôle de la source est impossible dans presque tous les cas de péritonite postopératoire de l’abdomen supérieur. Ces patients représentent environ la moitié de la population. de la cohorte, et ils ont un taux de mortalité particulièrement élevé, qui ne semble pas dépendre beaucoup des antibiotiques utilisés. Ainsi, un biais de sélection pourrait entraîner les différentes conclusions tirées de notre étude et de celle de Montravers et al . Les résultats de Christou et al , qui ont comparé l’effet du traitement antibiotique du sepsis abdominal avec la céfoxitine avec celui de l’imipénème-cilastatine, ont mis en évidence l’efficacité microbiologique de la céfoxitine et de la céfastinine. l’imipénem-cilastatine, respectivement, il n’y avait pas de différence significative dans le taux d’échec clinique En présence d’une infection dans laquelle l’efficacité de l’antibiotique primaire a un impact significatif sur la survie, comme une pneumonie nosocomiale ou une infection sanguine , le caractère plus complexe de la péritonite doit être pris en compte. Seuls les moyens thérapeutiques dans la pneumonie, péritonite, le traitement chirurgical, le soutien des organes, et d’autres facteurs contribuent au résultat, ce qui peut masquer les échecs antibiotiques. Par conséquent, nous considérons le manque de corrélation entre les résultats et l’efficacité des antibiotiques. ces conditions gravement menaçantes On peut conclure du spectre bactériologique trouvé dans cette étude que le traitement commun des péritonites communautaires par les céphalosporines de troisième génération et le métronidazole n’est pas adéquat pour les cas postopératoires, car les bactéries gram-positives, qui ne sont pas couvertes par ce régime, en nombre supérieur aux bactéries gram-négatives, parmi lesquelles le plus Bien que la décision sur une relaparotomie en cours doive être prise le plus tôt possible avec tous les moyens diagnostiques disponibles, l’antibiothérapie doit porter sur les caractéristiques bactériologiques spécifiques de la péritonite postopératoire Comme pour d’autres pathologies, il semble approprié de établir un standard d’antibiothérapie au sein d’une institution, qui devrait fournir une large couverture gram-négative et gram-positive pour ces cas et qui puisse être modifiée après que les résultats du traitement bactériologique individuel soient disponibles

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