La morbidité et la mortalité liées au sida et à d’autres maladies à travers le spectre des cellules CD4 chez les adultes infectés par le VIH avant de commencer un traitement antirétroviral en Côte d’Ivoire

Contexte En Europe occidentale, en Amérique du Nord et en Australie, de nombreuses collaborations de cohorte ont été en mesure d’estimer le risque spécifique de CD4 à court terme de SIDA ou de décès chez des adultes infectés par le VIH et non infectés par le virus de l’immunodéficience humaine non traités. En Afrique saharienne, ces estimations spécifiques au nombre de cellules CD4 sont rares. Méthodes De 1996 à 2006, nous avons suivi deux cohortes de recherche d’adultes infectés par le VIH en Côte d’Ivoire, y compris le suivi du traitement antirétroviral ART sur l’ensemble du spectre des CD4 avant l’ère des ARV, et seulement chez les patients ayant un nombre de cellules CD4> 200 cellules / μL une fois ART disponible Les données ont été censurées à l’initiation ART Nous avons modélisé la diminution du nombre de cellules CD4 en utilisant un modèle linéaire linéaire ajusté. ont été obtenus en divisant le nombre de premiers événements se produisant dans une strate de comptage de cellules CD4 donnée par le temps passé dans cette strateRésultats Huit cent soixante patients étaient foll dû ARV plus de 2789 années-personnes PY Dans les cellules de numération cellulaire CD4 ≥650, 500-649, 350-499, 200-349, 100-199, 50-99 et 0-49 cellules / μL, les taux de SIDA ou mort étaient 09, 17, 37, 104, 309, 608, et 999 événements par 100 PY, respectivement. Chez les patients avec un nombre de CD4 ≥ 200 cellules CD4 / μL, la maladie la plus fréquente du SIDA était la tuberculose diminuant de 40 à 06 les événements les plus fréquents pour le VIH non-SIDA étaient les maladies bactériennes viscérales qui diminuaient de 91 à 36 événements pour 100 PYConclusions Taux de SIDA ou de décès, de tuberculose et d’infections invasives les maladies bactériennes sont importantes chez les patients ayant un nombre de cellules CD4 ≥ 200 cellules / μL La tuberculose et les maladies bactériennes devraient être les résultats les plus importants dans les futurs essais de traitement antirétroviral précoce en Afrique subsaharienne

En Europe de l’Ouest, en Amérique du Nord et en Australie, de nombreuses collaborations de cohorte ont été en mesure d’estimer le risque spécifique de CD4 à court terme lié au dénombrement des lymphocytes. Sur la base de ces estimations, des modèles récents ont suggéré que le nombre de cellules CD4 de 350 cellules / μL était le seuil minimum pour commencer un traitement antirétroviral mais Plusieurs essais de traitement antirétroviral précoce sont en cours pour résoudre ce dernier problème. En Afrique subsaharienne, les connaissances sur la morbidité et la mortalité liées au VIH chez les patients non traités proviennent d’un nombre limité d’études. études transversales en milieu hospitalier [5, 6]; très peu étaient longitudinaux [7, 8] Parmi ces derniers, certains ont été réalisés dans les années 1990, lorsque les numérations des cellules CD4 n’étaient pas disponibles, et la plupart des autres décrivaient la morbidité basée sur les numérations cellulaires de référence et non sur CD4 [9-11 En raison du caractère incomplet des données existantes, il reste à savoir si les directives de traitement de l’infection par le VIH devraient être spécifiques à chaque région. Il existe de nombreuses preuves montrant que certaines maladies infectieuses, comme la tuberculose, sont plus fréquentes chez les patients. Afrique subsaharienne qu’en Europe ou aux États-Unis, tant dans la population générale que dans la population infectée par le VIH [12-17] Cependant, comme les taux spécifiques de numération des CD4 de ces maladies n’ont pas été estimés sur l’ensemble du spectre de la numération des CD4 avant l’ère des ARV, la question de savoir si les patients ayant un nombre de cellules CD4 similaires devraient avoir des lignes directrices différentes, selon la région dans laquelle ils vivent, n’a pas été clairement Ceci est particulièrement vrai quand il s’agit de savoir quand commencer. Dans cette étude, nous décrivons les taux de morbidité et de mortalité spécifiques au nombre de cellules CD4 dans l’ensemble du spectre des numérations cellulaires CD4 dans 2 cohortes d’adultes infectés par le VIH non traités. Ces études de cohorte ont été financées par l’Agence Nationale de Recherche sur le SIDA ANRS en Côte d’Ivoire

Méthodes

Patients et suivi

Nous avons collecté les données de deux grandes études de cohorte en Côte d’Ivoire Les deux cohortes ont débuté à la fin des années 1990, avant que le TAR ne soit disponible en Afrique et suivies par la même équipe et avec des procédures similaires. Les cohortes ont été décrites ailleurs En résumé, l’étude ANRS 1203 a été suivie à Abidjan de 1996 à 2003. C’était une cohorte d’adultes déjà infectés par le VIH. lorsqu’ils étaient inscrits et pour qui la date de la séroconversion était inconnue [18] L’étude ANRS 1220 est une cohorte de donneurs de sang adultes infectés par le VIH dont la date de séroconversion a été estimée. Le suivi a commencé en 1997 à la Banque nationale du sang d’Abidjan et est en cours [19] Les 2 cohortes ont été suivies de la même manière, et avaient en commun 1 l’objectif de documenter la morbidité, 2 tests de numération des CD4 tous les 6 mois, 3 les conditions d’accès aux soins, avec tous les tests et le traitement gratuit, 4 les types de morbidités enregistrées et les définitions normalisées, et 5 procédures de dépistage pour les patients perdus de vue

Morbidité enregistrée

Dans les deux cohortes, les événements suivants ont été systématiquement enregistrés: tous les stades de l’Organisation mondiale de la santé OMS 2, 3 ou 4 maladies ou les Centers for Disease Control et prévention CDC stade 3 définissant les maladies; paludisme; infections mucocutanées bactériennes et fongiques; entérite bactérienne et parasitaire; et tous les autres événements de morbidité qui avaient au moins un des critères suivants: fièvre de 38 ° C, au moins 1 jour à l’hôpital, y compris l’hôpital de jour, ou conduisant à la mort En outre, quand une maladie a été classée ou un stade CDC sur la base d’un épisode récurrent, par exemple une infection des voies respiratoires supérieures ou d’un épisode pendant 1 mois, par exemple une fièvre inexpliquée ou une diarrhée inexpliquée, des premiers épisodes et des épisodes de moins d’un mois. examiné par un comité de documentation de l’événement critères normalisés sont présentés dans l’annexe 1 supplémentaire pour les maladies les plus fréquentes

Traitement

Dans la cohorte ANRS 1220, tous les patients ont reçu du cotrimoxazole indépendamment du nombre de CD4, même au stade 1 de l’OMS. Dans la cohorte ANRS 1203, les patients des stades 2, 3 ou 4 de l’OMS ont reçu du cotrimoxazole, indépendamment du nombre de cellules CD4. Le stade 1 de l’OMS n’a reçu le cotrimoxazole que si leur nombre de cellules CD4 a chuté à moins de 500 cellules / μL Dans les deux cohortes, certains patients ont commencé le TAR une fois le TAR disponible à Abidjan, selon les critères de l’OMS.

Analyses statistiques

Dans cette étude, nous avons inclus seulement le cotrimoxazole patient-temps et avant de commencer ART Nous avons considéré les strates de compte de CD4 suivantes: 0-49, 50-99, 100-199, 200-349, 350-499, 500-649, ≥650 cellules / μL Nous avons estimé le taux de mortalité spécifique à chaque groupe de morbidité en divisant le nombre d’événements survenus dans une strate CD4 par le temps cumulé passé dans la même strate, exprimé en années-personnes. PY Dans la littérature, les taux spécifiques de CD4 sont fréquemment estimés en utilisant des périodes de 6 mois après la date du dernier compte de CD4 [2, 20] Dans de telles analyses, événements et temps de suivi qui se produisent> 6 mois après En Afrique subsaharienne, de telles omissions conduiraient probablement à des taux de mortalité sous-estimés, car les patients en phase terminale sont souvent transportés dans leur village par leur famille pour recevoir des soins à domicile. Par conséquent, les décès surviennent souvent 6 mois après le dernier a nombre de cellules CD4 disponibles, même si elles sont correctement documentées dans les bases de données grâce à des procédures de dépistage [21] Ainsi, pour déterminer le nombre de cellules CD4 au début d’un événement donné et le temps passé dans une strate donnée, nous avons modélisé diminution au niveau individuel par l’utilisation d’un modèle mixte linéaire ajusté pour l’évolution du nombre de cellules CD4 selon que les personnes sont décédées ou non Nous avons confirmé que cette approche convenait aux données en traçant 2 courbes pour la distribution des numérations individuelles des CD4 à chaque suivi. temps nécessaire pour les patients en soins: répartition des numérations individuelles des CD4 simulées au cours du temps, estimée par le modèle, et distribution des numérations cellulaires CD4 mesurées tous les 6 mois. Comme le montre l’annexe 2 supplémentaire, les courbes s’emboîtent bien Pour un taux de morbidité ou de mortalité spécifique au nombre de cellules CD4 donné, le suivi à l’intérieur de la strate a été censuré au début du premier événement, le décès, le moment du début du TAR ou la date de la dernière contact avec la clinique

RÉSULTATS

Patients et suivi

Huit cent soixante patients ont été inclus dans l’analyse, dont 94% étaient positifs pour le VIH-1, 5% avaient une double positivité VIH-1 et VIH-2, et 1% étaient positifs pour le VIH-2. les patients ont été suivis tout en recevant cotrimoxazole et sans ART pour 2788 AP moyenne suivi par patient, 359 mois Au cours de ce suivi, 262 patients sont décédés 33% Le nombre moyen de comptes de CD4 disponibles était de 6 par patient

Tableau 1Caractéristiques des participants et suivi des cohortes ANRS 1203 et 1220, Abidjan, Côte d’Ivoire Caractéristiques n °% des participants N = 860 Primo-CI ANRS 1220 cohorte 246 Cotrame ANRS 1203 cohorte 614 Sexe féminin 522 61 Âge, années, médiane IQR 30 25-36 Nombre initial de lymphocytes CD4, cellules / μL, moyenne SD 392 265 Référence de base Stade OMS 1 266 31 2 227 26 3 294 34 4 71 8 Suivi global, mois, médiane IQR 359 180-590 Nombre de numérations cellulaires CD4 par patient, médiane IQR 6 3-9 Suivi de la numération des CD4 strate, années-personnes & gt; 650 cellules / μL 358 501-650 cellules / μL 359 351-500 cellules / μL 612 201-350 cellules / μL 759 101 -200 cellules / μL 408 51-100 cellules / μL 151 0-50 cellules / μL 141 Statut à la fin de l’étude Vivant sans ART 293 34 Perdu de suivi avant l’ART initiati sur 73 8 Censuré à l’initiation de l’ART 232 24 Mort avant l’initiation au TAR 262 33 Caractéristique Non% de Participants N = 860 Primo-CI ANRS 1220 cohorte 246 Cotrame ANRS 1203 cohorte 614 Sexe féminin 522 61 Âge, années, médiane IQR 30 25-36 CD4 de référence numération cellulaire, cellules / μL, moyenne SD 392 265 Base de référence Stade OMS 1 266 31 2 227 26 3 294 34 4 71 8 Suivi global, mois, médiane IQR 359 180-590 Nombre de numérations cellulaires CD4 par patient, IQR médian 6 3-9 Suivi du nombre de cellules CD4, années-personnes & gt; 650 cellules / μL 358 501-650 cellules / μL 359 351-500 cellules / μL 612 201-350 cellules / μL 759 101-200 cellules / μL 408 51-100 cellules / μL 151 0-50 cellules / μL 141 Statut à la fin de l’étude Vivant sans ART 293 34 Perdu de suivi avant le début du TARV 73 8 Censuré à l’initiation de l’ART 232 24 Mort avant l’initiation de l’ART 262 33 Les données ne sont pas% des participants, sauf indication contraire. Abréviations: ANRS, Agence Nationale de la Recherche sur le SIDA; ART, thérapie antirétrovirale; IQR, intervalle interquartile; SD, écart-type; OMS, Organisation mondiale de la santéVoir grand

Événements cliniques

Le tableau 2 montre le nombre total d’épisodes documentés pour chaque maladie spécifique et non spécifique. Au cours du suivi, 5267 épisodes de morbidité ont été enregistrés. Parmi ceux-ci, 696 étaient OMS stade 2, 1034 OMS stade 3, 283 OMS stade 4 et 338 Dans les épisodes des stades 3 et 4 de l’OMS ou des maladies définissant le SIDA, les plus fréquentes étaient la candidose buccale n = 676, les infections bactériennes invasives n = 129, la candidose œsophagienne n = 110, la tuberculose n = 84, la fièvre inexpliquée prolongée et / ou diarrhée n = 63, et mycobactériose non tuberculeuse n = 31 Les 84 épisodes de tuberculose inclus 55 cas pulmonaires et 29 cas disséminés Les 254 épisodes de maladies bactériennes invasives étaient 90 cas d’entérite, 59 cas de bactériémie isolée, 50 cas de pneumonie, 45 infections urogénitales invasives, et 10 infections à d’autres endroits Parmi ces épisodes de maladie bactérienne invasive, 39% présentaient une hémoculture positive, 86% étaient des premiers épisodes et 14% étaient des épisodes récurrents. Les 5267 cas de morbidité enregistrés, 923 hospitalisations obligatoires. 39% des hospitalisations étaient dues à des symptômes non spécifiques de fièvre inexpliquée, de diarrhée ou de symptômes pulmonaires ou neurologiques, 23% à des maladies bactériennes, 7% au paludisme et 6% à la tuberculose.

110 31 Cryptococcose 15 15 2 0 0 0 0 0 0 15 5 15 4 Histoplasmose 1 1 & lt; 1 0 0 0 0 0 0 1 & lt; 1 1 & lt; 1 Chéilite angulaire 135 1 & lt; 1 0 0 135 20 0 0 0 0 0 0 Infections fongiques des ongles 68 0 0 0 0 68 10 0 0 0 0 0 0 Autres infections cutanées fongiques 454 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Maladies virologiques Infection par le virus du zona 149 12 1 0 0 149 22 0 0 0 0 0 0 Infection génitale au VHS 173 0 0 0 0 0 0 0 0 18 6 18 5 Viscérale VHS ou infection à CMV 8 4 & lt; 1 0 0 0 0 0 0 8 3 8 3 Maladies parasitaires Toxoplasmose 6 6 1 0 0 0 0 0 0 6 2 6 2 Pneumocystose 1 1 & lt; 1 0 0 0 0 0 0 1 & lt; 1 1 & lt; 1 Cryptosporidiose 14 10 1 0 0 0 0 0 0 14 5 14 4 Entérite parasitaire non classifiée 59 11 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Isosporose 11 10 1 0 0 0 0 0 0 12 4 12 3 Paludisme 129 65 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Maladies non spécifiques Diarrhée inexpliquéeb 736 144 16 0 0 0 0 39 4 3 1 3 1 Fièvre inexpliquéec 770 184 20 0 0 0 0 24 2 4 1 4 1 Pneumopathie inexpliquée 12 11 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Neurologie centrale inexpliquée 25 24 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Eruption papuleuse prurigineuse 212 0 0 0 0 220 32 0 0 0 0 0 0 Leucoplasie buccale 1 0 0 0 0 0 0 1 & lt; 1 0 0 0 0 Ulcérations buccales 146 0 0 0 0 46 7 0 0 0 0 0 0 Hospitalisation, autre cause 121 121 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Malignités 11 3 0 0 0 0 0 0 0 10 3 10 3 Total 5267 923 100 137 100 696 100 1034 100 283 100 338 100 Classification, Non% des épisodes Maladie Nombre d’épisodes Non Total% d’épisodes avec hospitalisation Non% Pourcentage d’épisodes de bactériémie OMS Stade 2 OMS Stade 3 OMS Stade 4 SIDA M maladies ycobactériennes Tuberculose 84 54 6 4 3 0 0 55 5 29 10 84 24 Mycobactériose non tuberculeuse 31 28 3 31 23 0 0 0 0 31 10 31 9 Maladies bactériennes Pneumonie 50 38 4 14 10 0 0 41 4 9 3 9 3 Bactériémie isolée 59 41 4 59 43 0 0 49 5 10 3 10 3 Pyélonéphrite 24 20 2 2 1 0 0 24 2 0 0 0 0 Prostatite 10 6 1 1 1 0 0 10 1 0 0 0 0 Orchite / épididymite 7 3 & lt; 1 0 0 0 0 7 1 0 0 0 0 Salpingite 4 3 & lt; 1 0 0 0 0 4 & lt; 1 0 0 0 0 Entérite bactérienne 90 46 5 17 12 0 0 88 9 2 1 2 1 Autres bactéries invasives 10 8 1 4 3 0 0 10 1 0 0 0 0 Otite 104 11 1 0 0 35 5 0 0 0 0 0 0 Sinusite 119 26 3 4 3 43 6 4 1 0 0 0 0 Infections cutanéo-muqueuses 242 8 1 1 1 0 0 2 & lt; 1 0 0 0 0 Maladies fongiques Candidose buccale 676 1 & lt; 1 0 0 0 0 676 66 0 0 0 0 Candidose vaginale 390 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Candidose oesophagienne 110 7 1 0 0 0 0 0 0 110 37 110 31 Cryptococcose 15 15 2 0 0 0 0 0 0 15 5 15 4 Histoplasmose 1 1 & lt; 1 0 0 0 0 0 0 1 & lt; 1 1 & lt 1 Cheilite angulaire 135 1 & lt; 1 0 0 135 20 0 0 0 0 0 0 Ongle fongique infections 68 0 0 0 0 68 10 0 0 0 0 0 0 Autres infections cutanées fongiques 454 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Maladies virologiques Infection par le virus du zona 149 12 1 0 0 149 22 0 0 0 0 0 0 Infection génitale à VHS 173 0 0 0 0 0 0 0 0 18 6 18 5 Viscérale VHS ou infection à CMV 8 4 & lt; 1 0 0 0 0 0 0 8 3 8 3 Maladies parasitaires Toxoplasmose 6 6 1 0 0 0 0 0 0 2 6 2 Pneumocystose 1 1 & lt; 1 0 0 0 0 0 0 1 & lt; 1 1 & lt; 1 Cryptosporidiose 14 10 1 0 0 0 0 0 0 14 5 14 4 Entérite parasitaire non classifiée 59 11 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Isosporose 11 10 1 0 0 0 0 0 0 12 4 12 3 Paludisme 129 65 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Maladies non spécifiques Diarrhée inexpliquée 736 144 16 0 0 0 0 39 4 3 1 3 1 Fièvre inexpliquée 770 184 20 0 0 0 0 24 2 4 1 4 1 Pneumonie inexpliquée 12 11 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Neurologique centrale inexpliquée 25 24 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Éruption papulaire prurigineuse 212 0 0 0 0 220 32 0 0 0 0 0 0 Leucoplasie orale 1 0 0 0 0 0 0 1 & lt; 1 0 0 0 0 Ulcérations buccales 146 0 0 0 0 46 7 0 0 0 0 0 0 Hospitalisation, autre cause 121 121 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Malignités 11 3 0 0 0 0 0 0 0 10 3 10 3 Total 5267 923 100 137 100 696 100 1034 100 283 100 3 38 100 Abréviations: CMV, cytomégalovirus; HSV, virus de l’herpès simplex; OMS, Organisation mondiale de la SantéaAutres maladies bactériennes invasives comprennent toutes les autres maladies bactériennes viscérales méningite, endocardite, abcès du foie, etc et non bactérienne maladie bactérienne avec la diarrhée bactériémiqueUnexplained comprend 2 groupes: diarrhée inexpliquée pour ≤1 mois et diarrhée inexpliquée pour ' 1 mois seulement les 736 épisodes de diarrhée inexpliquée, seuls 42 39 3 ont été classés OMS 3 ou 4, ce qui signifie qu’ils ont duré un mois. Les 694 épisodes restants ont duré ≤ 1 mois et La fièvre inexpliquée ne comprend pas 2 groupes: fièvre inexpliquée pendant 1 mois et fièvre inexpliquée pendant 1 mois Seuls les épisodes de ce dernier groupe sont classés comme OMS stades 3 ou 4 Sur les 770 épisodes de fièvre inexpliquée, seulement 28 24 4 ont été classées OMS 3 ou 4, ce qui signifie qu’elles ont duré plus d’un mois. Les 742 épisodes restants ont duré ≤ 1 mois et ne sont tombés dans aucun stade de l’OMS. Grand

Taux de maladies spécifiques au nombre de cellules CD4

La figure 1 montre les taux de décès spécifiques au nombre de cellules CD4; Le sida ou la mort; et le sida, la mort ou des maladies graves autres que le sida; les intervalles de confiance à 95% sont présentés dans l’annexe 3 supplémentaire Comme prévu, les taux de SIDA ou de décès étaient les plus élevés chez les patients ayant un nombre de cellules CD4 <200 cellules / μL, allant de 309 événements par 100 PA dans les 100-199 cellules / μL strate à 999 événements par 100 PY dans la strate 0-49 cellules / μL Bien qu'ils soient plus bas, les taux étaient encore substantiels chez les patients ayant un nombre de cellules CD4 ≥ 200 cellules / μL, atteignant 104 événements par 100 PA dans les 200-349 cellules / μL strate, 37 événements par 100 PY dans la strate 350-499 cellules / μL, 17 événements par 100 PY dans la strate 500-649 cellules / μL et 09 événements par 100 PY dans la strate ≥650 cellules / μL

Figure 1View largeDownload slideA, taux de mortalité CD4 spécifiques au compte de cellules B, taux de mortalité CD4 spécifiques au compte de cellules CD4 & gt; 200 cellules / μL encart dans le panel A Les non-SIDA graves incluent les maladies suivantes: maladies bactériennes sévères : les maladies bactériennes de n’importe quel endroit avec la bactériémie, et les maladies bactériennes viscérales suivantes: la pneumonie, la bactériémie isolée, la pyélonéphrite, la prostatite, l’orchiepididymitis, la salpingite, la méningite, l’endocardite; et cancers non définis par le SIDAAbbreviation: PY, années-personnesFigure 1View largeDownload slideA, taux de mortalité spécifiques à la numération lymphocytaire CD4 B, taux de mortalité spécifique à la numération lymphocytaire CD4 pour les numérations cellulaires CD4> 200 cellules / μL encart dans le panel A non-SIDA comprend les maladies suivantes: maladies bactériennes sévères à savoir: maladies bactériennes de n’importe quel endroit avec bactériémie, et les maladies bactériennes viscérales suivantes: pneumonie, bactériémie isolée, pyélonéphrite, prostatite, orchiepididymitis, salpingite, méningite, endocardite; Cancers: non-sida Stipulations: PY, années-personnesDans les strates de cellules CD4 ≥200 cellules / μL, les stades les plus fréquents de l’OMS 3 ou 4 ou les maladies définissant le SIDA étaient les maladies bactériennes invasives, la candidose buccale et la tuberculose. 95% des CI sont donnés dans l’annexe 3 supplémentaire

6 85 159 113 Infections fongiques des ongles 15 14 19 19 57 29 33 Eruption papuleuse prurigineuse 21 14 25 60 137 221 354 Ulcérations buccales récurrentes 03 0 08 14 21 43 24 Otites ou sinusites récurrentes 03 08 12 19 48 103 32 Maladies non classificatoires Ulcérations buccales, premier épisode 24 08 26 50 71 36 65 Otite ou sinusite, premier épisode 33 53 34 65 88 73 66 Sinusite, premier épisode 06 32 15 29 48 36 24 Otite, premier épisode 26 20 18 18 33 37 40 Infections muco-cutanées bactériennesd 33 47 57 70 114 138 102 Infections cutanées fongiques non classificatrices 77 42 70 123 240 283 266 Infection HSV génitale aiguë 26 26 36 52 93 51 107 Enteritisf parasite non classifiante 09 03 13 21 32 29 71 Paludisme, tout épisode 48 35 40 38 58 43 65 Paludisme avec hospitalisation 14 11 17 23 31 36 48 Maladie non spécifique avec hospitalisation Fièvre inexpliquée pendant ≤ 1 mois 24 42 42 63 82 104 121 Diarrhée inexpliquée pendant ≤ 1 mois 21 20 07 33 62 151 183 Symptômes neurologiques centraux inexpliqués g 0 03 02 04 13 28 81 Pneumonie non expliquée 0 03 02 03 10 0 32 Toute autre maladie avec admission hospitalière 34 23 20 42 62 95 114 Taux selon le nombre actuel de cellules CD4 Stratum, événements / 100 PY Maladie ≥650 cellules / μL 500-649 cellules / μL 350 -499 cellules / μL 200-349 cellules / μL 100-199 cellules / μL 50-99 cellules / μL <50 cellules / μL Stade OMS 4, global 00 08 15 56 133 331 467 Tuberculose, disséminée 0 03 03 19 16 29 16 Pneumonie bactérienne récurrente 0 0 02 03 10 07 0 Bactériémie récurrente du SNB 0 0 0 03 08 00 16 Mycobactériose non tuberculeuse 0 0 02 05 05 58 133 Cryptococcose 0 0 0 04 05 22 65 Toxoplasmose 0 0 0 01 03 21 17 Cryptosporidiose, microsporidiose 0 0 03 03 05 30 26 Malignité Sarcome de Kaposi ou lymphome 0 0 02 04 03 14 24 Isosporose 0 03 0 01 16 22 0 Infection viscérale à VHS ou à CMV 0 0 0 03 08 15 08 Candidose œsophagienne 0 03 05 14 61 195 333 Infection génitale à VHS génitale 0 0 0 05 08 29 17 Syndrome de dépérissement 0 0 0 03 03 0 16 Stade 3 de l'OMS, global 67 74 80 197 482 889 1014 Tuberculose pulmonaire 06 06 20 20 74 25 Maladies bactériennes invasives, global 36 35 31 91 171 189 169 Entérite bactérienne 17 20 15 29 62 66 91 Pneumonie 03 06 03 25 37 14 16 Bactériémie isolée 03 06 02 23 50 65 24 Infection urogénitaleb 11 0 3 08 14 31 43 32 Infection par d'autres organes0 00 00 03 05 08 00 08 Diarrhée inexpliquée depuis> 1 mois 0 0 0 04 21 61 113 Fièvre inexpliquée depuis au moins 1 mois 06 0 03 09 05 22 61 Candidose orale 30 40 44 126 320 728 890 Stade OMS 2, ensemble 73 96 93 195 399 603 581 Infection par le virus de l’herpès zoster 33 44 22 74 111 66 24 Chéilite angulaire 11 14 13 36 85 159 113 Infections fongiques des ongles 15 14 19 19 57 29 33 Prurigineuse éruption papuleuse 21 14 25 60 137 221 354 Ulcérations buccales récurrentes 03 0 08 14 21 43 24 Otites ou sinusites récurrentes 03 08 12 19 48 103 32 Maladies non classificatoires Ulcérations buccales, premier épisode 24 08 26 50 71 36 65 Otite ou sinusite, premier épisode 33 53 34 65 88 73 66 Sinusite, d’abord épisode 06 32 15 29 48 36 24 Otite, premier épisode 26 20 18 18 33 37 40 Infections cutanéo-muqueuses bactériennes 33 47 57 70 114 138 102 Infections cutanées fongiques non classificatrices 77 42 70 123 240 283 266 Infection HSV génitale aiguë 26 26 36 52 93 51 107 Enteritisf parasite non classifiante 09 03 13 21 32 29 71 Paludisme, tout épisode 48 35 40 38 58 43 65 Paludisme avec hospitalisation 14 11 17 23 31 36 48 Maladie non spécifique avec hospitalisation Fièvre inexpliquée pendant ≤ 1 mois 24 42 42 63 82 104 121 Diarrhée inexpliquée pendant ≤ 1 mois 21 20 07 33 62 151 183 Symptômes neurologiques centraux inexpliqués0 03 02 04 13 28 81 Pneumonie inexpliquée 0 03 02 03 10 0 32 Toute autre maladie avec hospitalisationh 34 23 20 42 62 95 114 Abréviations: CMV , cy tomegalovirus; HSV, virus de l’herpès simplex; NTS, salmonelle non typhoïde; PY, années-personnes; OMS, Organisation mondiale de la Santéa Les taux globaux de tuberculose dans tous les sites étaient les suivants: nombre de cellules CD4 ≥ 650 cellules / μL, 06 événements par 100 PA; 500-649 cellules / μL, 08 événements par 100 PY; 350-499 cellules / μL, 08 evens par 100 PY; 200-349 cellules / μL, 40 événements par 100 PY; 100-199 cellules / μL, 65 événements par 100 PY; 50-99 cellules / μL, 106 événements par 100 PY; <50 cellules / μL, 41 événements pour 100 PYb Comprend la pyélonéphrite bactérienne, la prostatite ou l'intrépididymite, et la salpingisation. Comprend toute autre maladie bactérienne viscérale, par exemple, méningite ou endocardite et maladie bactérienne non viscérale, par exemple, sinusite, otite ou abcès cutanéo-muqueux avec bactériémies.Comprend un abcès mucocutané et une furonculose. , dermatophytoses, pityriasis versicolor et tinea capital Comprend l'anguillulose, la giardiase, l'ankylostomiase, la bilharziose intestinale, l'ascaridiase et l'amibiase mauvaise haleine. Annexe 1 pour les définitions de l’admission hospitalière en raison de maladies non énumérées ailleurs dans ce tableau.

DISCUSSION

Dans cette étude, nous décrivons pour la première fois en Afrique les taux de morbidité et de mortalité spécifiques à la numération des CD4 dans l’ensemble des numérations cellulaires CD4 chez les patients infectés par le VIH recevant du cotrimoxazole mais pas de TAR Nous avons déduit ces estimations de 2 cohortes de recherche dans lesquelles les patients ont accès gratuitement au transport et aux soins, y compris le diagnostic et le traitement, avant l’ère du TARV Les installations sont limitées dans la plupart des situations de faible disponibilité. Dans ce contexte, les cohortes ayant un accès gratuit aux soins produiront probablement de meilleures estimations de la morbidité que les bases de données de routine des programmes. D’autre part, les participants des cohortes ayant un accès gratuit aux tests et aux médicaments sont moins susceptibles de mourir. un diagnostic et un traitement plus rapides En conséquence, le spectre que nous décrivons reflète probablement avec une précision raisonnable le spectre complet. de la morbidité liée au VIH chez les patients infectés par le VIH non traités en Côte d’Ivoire, tout en sous-estimant la mortalité due à ces maladies dans cette population Figure 2

Cette sous-estimation est observée dans les programmes de routine, car la plupart des patients atteints de tuberculose non diagnostiquée meurent sans que la tuberculose soit identifiée comme cause de décès, et dans les études de cohorte avec un suivi clair, car les patients diagnostiqués La première est le manque d’équipements pour diagnostiquer certaines maladies. Comme dans la plupart des études en Afrique, même dans les études de cohorte dont l’objectif principal est de documenter la morbidité, les taux de toutes les maladies sont sous-estimés. ils sont sous-estimés dans une plus grande mesure parce que leur diagnostic nécessite des outils diagnostiques sophistiqués. Nos données montrant que le taux de maladies non spécifiques menant à des admissions hospitalières est élevé et que ce taux augmente avec la diminution du nombre de cellules CD4 illustrent ce fait. voulait donner un aperçu complet de l’ensemble du spectre de la morbidité dans notre c Nous avons donc enregistré et rapporté tous les épisodes spécifiques et non spécifiques afin de donner une idée claire des diagnostics qui auraient pu être omis. Toutes les maladies non spécifiques ne sont pas équivalentes en termes de risque d’être omises. Diarrhée dure 1 mois et fièvre dure 1 Il est très improbable que ces maladies soient des maladies non diagnostiquées car elles se résolvent spontanément soit sans traitement spécifique, soit avec un traitement antibactérien ou antipaludique empirique. Ainsi, certains épisodes de ces groupes peuvent être des maladies bactériennes non diagnostiquées, un paludisme non diagnostiqué ou un parasite non diagnostiqué. En revanche, une diarrhée persistante d’un mois, une fièvre de plus d’un mois, une pneumonie inexpliquée et des symptômes inexpliqués du système nerveux central pourraient couvrir un large éventail de maladies du SIDA non diagnostiquées, y compris des maladies virales sévères. Cependant, ces groupes sont beaucoup plus petits que les groupes ayant une diarrhée de ≤ 1 mois et de la fièvre durée ≤ 1 mois, et ces événements sont presque tous limités à des strates de cellules CD4 de & lt; 350 cellules / μL’autre limitation est censurée en raison de la perte de suivi et de l’initiation ART, qui auraient pu être informatives La conséquence d’une telle information la censure est probablement une sous-estimation des décès plutôt qu’une surestimation, car les taux de mortalité sont plus susceptibles d’être plus élevés chez les patients perdus de vue, et parce que les patients qui commencent un TAR à un taux de CD4> 200 cellules / μL Si ces patients n’avaient pas commencé le traitement, ils auraient eu des risques plus élevés de décès. Ceci, ainsi que la discussion ci-dessus concernant la baisse de la mortalité par maladie curable Les études de cohorte comparées aux programmes de traitement nous portent à croire que nos résultats devraient être considérés comme des estimations de la limite inférieure. La troisième limite est que nous avons fusionné les bases de données de 2 st Bien que les deux études utilisent les mêmes procédures de suivi et les mêmes définitions normalisées, nous ne pouvons pas exclure une certaine hétérogénéité des résultats. Enfin, une autre limite est la taille de l’échantillon, plus petite que les cohortes collaboratives dans les pays industrialisés. Les futures collaborations de cohortes de patients non traités dans des milieux à faibles ressources devraient être développées pour affiner ces estimations. En conclusion, nous tirons deux messages clés de ces résultats. Premièrement, le concept même de VIH non SIDA. La définition des maladies, qui est cruciale pour le débat actuel sur le moment de commencer le TAR, ne couvre pas le même spectre en Afrique subsaharienne qu’en Europe occidentale, en Amérique du Nord et en Australie. Notre étude montre que les taux de tuberculose et de les maladies sont importantes chez les patients ayant un nombre élevé de cellules CD4 Des études antérieures ont systématiquement montré que la tuberculose et les maladies bactériennes es étaient la principale cause de décès chez les adultes infectés par le VIH en Afrique subsaharienne [12-16] Les décès liés à la tuberculose ou aux maladies bactériennes pouvaient être évités par 2 moyens: améliorer le diagnostic et le traitement et diminuer l’incidence. Ainsi, les essais en cours et futurs de la TARV précoce en Afrique subsaharienne devraient soigneusement documenter ces maladies et les considérer comme des résultats majeurs. Deuxièmement, en raison de cette gamme de maladies, et en raison de la différence dans l’accès aux soins, les essais explorant les avantages et les risques de l’initiation du traitement antirétroviral à des taux très élevés de CD4 ont plus de sens dans les pays à faibles ressources que la Côte d’Ivoire que dans les pays riches. sens dans les zones rurales, qui ont des installations limitées pour diagnostiquer la tuberculose et les maladies bactériennes invasives que dans les milieux urbains, où ces maladies peuvent être dia gnosé et traité plus facilement

Remarques

Remerciements

Nous sommes redevables à tous les patients qui ont participé à cet essai. Nous remercions également les contributions précieuses du Centre de Diagnostic et de Recherche sur le SIDA CeDReS, Centre de Prix en Charge et de Formation CePReF, Centre National de Transfusion Sanguine CNTS, CEPAC International et équipes INSERM U897

Membres des Commissions d’études ANRS 1203 et 1220

Soins cliniques à Abidjan, Côte d’Ivoire CNTS: Hugues Abé, Nicole Abé, Yao Abo, Emma Amon Anini, Isidore Bohouo, Ali Coulibaly, Issouf Coulibaly, Vafoungbé Diabaté, Lambert Dohoun, Daniel Ekra, Gwenola Gourvellec, Charlotte Huet, Jules Hyda , Mamadou Konaté, Séidou Konaté, Reine Koré, Charlotte Lewden, Albert Minga, Minata Ouattara, Marie-Julie N’Dri, Sayouba Ouédraogo, Abdelh Sidibé et Liliane Siransy CePReF: Xavier Anglaret, Amani Anzian, Edwidge Cissé, Nicole Dakoury-Dogbo Christine Danel, Joachim Gnokoro, Marie-Cécile Kassi, Mamadou Koné, Bertin Kouadio, Yao Kouakou, Georgette Labibi, Jean Lehou, Eugène Messou, Thérèse N’Dri-Yoman, Marie-Pascale Nogbout, Catherine Seyler, Amah-Cécile Tchehy, Siaka Touré, Moussa Traoré et Marcel ZahoBiologie, Abidjan, Côte d’Ivoire CeDReS, CHU de Treichville: Dominique Bonard, Patrice Combe, Arlette Emieme, André Inwoley, Hervé Menan, Timothée Ouassa, François Rouet, Thomas-d’Aquin Toni, Ramatou Touré et Vincent YapoEpidémiologie et biostatistiques, Bordeaux, France INSERM U897: Delphine Gabillard et Roger Salamon

Membres du groupe d’étude ANRS 12222

Comité directeur Xavier Anglaret, Robert Colebunders, François Dabis, Joseph Drabo, Serge Eholié, Delphine Gabillard, Pierre-Marie Girard, Karine Lacombe, Christian Laurent, Vincent Le Moing et Charlotte LewdenAutres représentants des études participantes Gérard Allou, Clarisse Amani-Bossé, Divine Avit, Aida Benalycherif, Pierre de Beaudrap, Patrick Coffie, Eric Delaporte, Lise Denoeud, Serge Diagbouga, Didier Koumavi Ekouevi, Jean-François Etard, Sabrina Eymard-Duvernay, Isabelle Fournier-Nicolle, Hervé Hien, Issouf Konaté, Sinata Koulla- Shiro, Valériane Leroy, Olivier Marcy, Nicolas Meda, Eitel Mpoudi-Ngolé, Philippe Msellati, Boubacar Nacro, Nicolas Nagot, Ibra Ndoye, Abdoulaye Ouédraogo, Men Pagnaroat, Roger Salamon, Vonthanak Saphonn, Olivier Segeral, Philippe Van de Perre et Marcel Zannou

Aide financière

Ce travail a été soutenu par l’Agence Nationale de Recherche sur le SIDA et les hépatites virales, Paris, France ANRS 1203, ANRS 1220, et ANRS 12222 et le National Institute of Allergy and Infectious Diseases US NIAID AI058736

Conflits d’intérêts potentiels

Tous les auteurs: Aucun conflit rapporté Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués

Tu peux Aussi comme