Développement d’indicateurs de qualité pour le traitement antibiotique des infections des voies urinaires compliquées: une première étape pour mesurer et améliorer les soins

Contexte La pertinence du traitement antibiotique des infections urinaires L’UTI est importante Le but de cette étude était de développer un ensemble d’indicateurs valides, fiables et applicables pour évaluer la qualité de l’utilisation des antibiotiques dans le traitement des patients hospitalisés avec UTIMethods compliqué. Les experts ont examiné et priorisé les recommandations extraites d’une directive nationale fondée sur des preuves récemment élaborée pour le traitement des infections urinaires compliquées. La validité du contenu a été évaluée en tours consécutifs avec une réunion de discussion intermédiaire. Ensuite, nous avons testé la faisabilité, la fiabilité interobservateur, la possibilité d’amélioration, et stabilité des cas potentiels pour un ensemble de données de patients hospitalisés et ambulatoires ayant des infections urinaires compliquées traitées dans les services d’urologie ou de médecine interne des hôpitauxRésultats Le panel a sélectionné et priorisé les indicateurs Quatre et les indicateurs ont été réalisés de manière satisfaisante en urologie et interne départements, comme suit: performance de la culture d’urine, prescription du traitement conformément aux directives, adaptation du traitement sur la base des résultats de la culture et passage à un traitement oral si possible dans les services d’urologie et de médecine interne; et l’utilisation sélective des fluoroquinolones, l’administration du traitement pendant au moins jours, la prescription de traitement pour les hommes conformément aux lignes directrices, le remplacement des cathéters chez les patients ayant une infection urinaire, et l’adaptation de la posologie en fonction de la fonction rénale. une approche basée sur des preuves et un consensus a été utilisée pour développer un ensemble d’indicateurs de qualité valables. Les tests d’applicabilité de ces indicateurs dans la pratique dans différents contextes sont essentiels avant d’être utilisés dans les stratégies d’amélioration de la qualité

Infections des voies urinaires Les infections urinaires comptent parmi les infections les plus fréquentes chez les patients hospitalisés . Par conséquent, une partie importante de l’utilisation globale des antimicrobiens dans les hôpitaux est destinée au traitement des infections urinaires. Par conséquent, les lignes directrices pour le traitement des infections urinaires doivent être mises à jour régulièrement et ensuite mises en œuvre Des études antérieures ont démontré que le respect des directives sur l’utilisation des antibiotiques améliore les résultats La qualité des soins peut être mesurée par des indicateurs, qui peuvent être définis comme des éléments mesurables rétrospectivement de la performance pratique pour lesquels il existe des preuves ou un consensus qu’ils peuvent être utilisés pour évaluer la qualité des soins – et donc conduire à des changements dans la qualité des soins fournis A notre connaissance, aucun indicateur de qualité n’a été développé pour l’utilisation des antibiotiques chez les patients hospitalisés avec UTI compliquéeLe but de notre étude était de développer un ensemble valide d’indicateurs applicables pour mesurer la qualité des soins pour le traitement antibiotique des infections urinaires compliquées. Nous avons utilisé nos lignes directrices nationales récemment écrites et factuelles comme point de départ. ensemble a été testé dans les hôpitaux pour fournir un test d’applicabilité pour la pratique quotidienne

Méthodes

Phase: Développement d’indicateurs

Les recommandations clés ont été présélectionnées à partir d’une ligne directrice nationale récemment élaborée et fondée sur des données probantes sur le traitement antimicrobien des infections urinaires compliquées chez les patients hospitalisés et en consultation externe: http: // wwwswabnl Sur la base de la littérature disponible, notés pour chaque recommandation afin de déterminer sa validité scientifique ou la probabilité que l’amélioration de l’indicateur de qualité produise des améliorations constantes dans la qualité des soins Des recommandations clés appuyées par un niveau de preuve avec une note A ont été sélectionnées comme indicateurs de validité du contenu. évaluer la validité des recommandations étayées par des preuves probantes de grade BD, nous avons utilisé le jugement de groupe d’experts avec une approche Delphi modifiée en deux étapes. Nous avons donc constitué une équipe d’évaluation multidisciplinaire avec des représentants de tous les experts cliniques impliqués, comme décrit ailleurs. ] Le panel d’experts était composé de panélistes: microbiologistes médicaux, Au cours des évaluations, le groupe d’experts a évalué les recommandations présélectionnées en jugeant leur pertinence en ce qui concerne la santé du patient, le développement de la résistance bactérienne et le coût des soins de santé.

Pendant la première ronde de notation, les recommandations présélectionnées ont été formatées sous la forme d’un questionnaire, et les participants ont été invités à évaluer chaque indicateur potentiel en utilisant une échelle de Likert en point avec la mention «soins définitivement inappropriés». « Et dénotant » soin vraiment approprié « et ont été invités à ajouter des recommandations supplémentaires pour examen ou suggestions et commentaires Entre le premier et le second tour, une réunion du panel a eu lieu, au cours de laquelle chaque panéliste a eu un aperçu des notations du premier tour. avec un score médian global de et, sans désaccord, ont été considérés comme étant valides et fiables et ont donc été sélectionnés comme indicateurs préliminaires. Le désaccord a été défini comme l’occurrence de ⩾% des scores tant dans le bas que dans le haut [ -] tertile Recommandations avec une note médiane globale de – w Les recommandations nouvellement ajoutées, les recommandations avec une note médiane globale de – ou d’accord avec, et les recommandations avec une note médiane globale de ou avec un désaccord ont été discutées et reformulées si nécessaireAprès la réunion, toutes les Les recommandations reformulées et les recommandations supplémentaires ont été reformulées sous la forme d’un questionnaire, et les participants ont été invités à les noter à nouveau. La sélection finale a été faite en demandant aux membres du panel de hiérarchiser les indicateurs potentiels en sélectionnant les «meilleurs» indicateurs potentiels les plus importants. dans l’ensemble final si priorisé par ⩾ panélistes Ces indicateurs potentiels prioritaires ont été développés en indicateurs en définissant les numérateurs et les dénominateurs

Phase: Test d’applicabilité

Avant que l’ensemble d’indicateurs soit utilisé dans un cadre spécifique, par exemple dans le cadre d’un projet d’amélioration dans un hôpital spécifique ou dans une étude incluant plusieurs hôpitaux visant à comparer et améliorer la qualité du traitement antibiotique des infections urinaires, l’applicabilité de chaque indicateur Ainsi, dans chaque paramètre de pratique choisi, l’étape suivante consistait à fournir des preuves empiriques de la faisabilité, de la fiabilité interobservateur, de la possibilité d’amélioration et de la stabilité du mélange des cas pour chaque indicateur.

Figure Vue grandDownload slide Diagramme illustrant le développement d’indicateurs de qualité phase et leurs tests d’applicabilité en phase de pratique « Non faisable » signifie qu’il n’y avait pas assez de données disponibles pour évaluer l’indicateur « Non fiable » signifie que la fiabilité interobservateur était trop faible. La marge d’amélioration signifie que le score de performance de l’indicateur était déjà élevé. La taille minimale de l’échantillon signifie que l’indicateur pourrait être évalué dans une taille d’échantillon minimale de patientsFigure View largeDownload slide Diagramme illustrant le développement d’indicateurs de qualité et leurs tests d’applicabilité dans la phase de pratique « Non faisable » signifie qu’il n’y avait pas assez de données disponibles pour évaluer l’indicateur « Non fiable » signifie que la fiabilité interobservateur était trop faible « Pas de place pour l’amélioration signifie » que le score de performance de l’indicateur était déjà élevé. taille de l’échantillon « signifie que l’indicateur pourrait Nous avons testé l’applicabilité de l’ensemble d’indicateurs dans les centres hospitaliers universitaires et non universitaires d’Amsterdam (Pays-Bas): Centre médical universitaire, Hôpital Onze Lieve Vrouwe, Hôpital Sint Lucas Andreas et Hôpital BovenIJ. Nous avons décidé d’étudier séparément les départements de médecine interne et d’urologie. Nous avons inclus les mêmes catégories de patients que dans notre guide national récemment établi et fondé sur des données probantes Patients éligibles inclus patients hospitalisés et ambulatoires âgés de & gt; Un patient avec une infection urinaire non compliquée a été défini comme une femme immunocompétente, non enceinte, atteinte de cystite, sans symptômes d’invasion tissulaire ou d’infection systémique et sans anomalies fonctionnelles ou anatomiques. Les infections urinaires non compliquées, les infections nosocomiales ou les infections survenues après une intervention urologique n’ont pas été décrites dans la ligne directrice et ont donc été exclues. L’identification des patients a été réalisée à l’aide de la méthode nationale. Système d’enregistrement des diagnostics Un dépistage manuel subséquent a été effectué, avec utilisation de dossiers médicaux et infirmiers, fiches d’admission, tableaux de médicaments et résultats de laboratoire et de culture. Les patients hospitalisés et ambulatoires étaient admissibles. Faisabilité Pour chaque indicateur, la faisabilité a été définie comme la disponibilité des données administratives. l’in dicator Un indicateur a été jugé réalisable si les données nécessaires pour noter l’indicateur pouvaient être extraites des données disponibles pour & gt;% des cas Fiabilité interobservateur La fiabilité interobservateur a été mesurée pour évaluer la reproductibilité entre les observateurs et entre les cas. % de tous les enregistrements des départements participants des centres médicaux Pour évaluer l’accord entre les investigateurs corrigés pour le hasard, les coefficients κ ont été calculés Indicateurs pour lesquels κ & lt; ont été jugés non fiables Potentiel d’amélioration «Potentiel d’amélioration» a été défini comme la sensibilité d’un indicateur potentiel pour détecter la variabilité et les changements dans la qualité des soins entre et dans les cas Un indicateur potentiel avec un score invariable de haute performance pas discriminer la qualité des soins entre et au sein des cas Les indicateurs potentiels avec un score de performance médian de & gt;% ont été définis comme ayant peu de variation interministérielle et interhospitalière et ont donc été considérés comme ayant peu de marge d’amélioration. en fonction du nombre de patients sur lesquels elle peut être appliquée Compte tenu de la période d’inclusion et du nombre de pupilles étudiées, nous avons considéré un indicateur applicable si la taille de l’échantillon était minimale pour les services de médecine interne et pour les patients départements d’urologieCase-mix stabilité La relation entre certains patients Les indicateurs et le résultat de l’indicateur ont été analysés à l’aide de l’analyse de régression logistique. Les indicateurs qui ne sont pas «stables» nécessitent des populations de patients comparables lorsqu’ils comparent la qualité des soins dans le temps ou entre les paramètres. nous avons supposé que les sous-populations représentaient déjà une population plus homogène pour différentes tailles et milieux hospitaliers Nous avons étudié la distribution des résultats des indicateurs généraux, c.-à-d. indicateurs – tableau fondé sur l’âge, le sexe, la présence de symptômes systémiques, et comorbidités maladie cardiovasculaire et antécédents médicaux urologiques à la première présentation clinique

Tableau View largeTélécharger slideApplicabilité des indicateurs potentiels pour la qualité de l’utilisation des antibiotiques chez les patients présentant une infection des voies urinaires compliquéeTable View largeDownload slideApplicabilité des indicateurs potentiels pour la qualité de l’utilisation des antibiotiques chez les patients présentant une infection urinaire compliquée

Résultats

Phase: Développement d’indicateurs

Deux spécialistes des maladies infectieuses SEG et JMP et le spécialiste de la qualité des soins MELJH ont indépendamment présélectionné les principales recommandations du tableau des recommandations nationales. Aucune des recommandations clés n’a été étayée par des preuves de niveau A. Les participants ont tous répondu aux questionnaires balanite. Huit panélistes étaient présents à la réunion en face-à-face Douze panélistes% ont répondu au tour de priorité, dans lequel les panélistes ont fourni une liste de priorités et les panélistes ont fourni une liste de priorités

Tableau View largeTélécharger la diapositiveÉvaluer et ajouter une procédure de sélection des indicateurs de qualité potentielsTable Agrandir la photoTélécharger la diapositiveÉvaluation et ajout de la procédure de sélection des indicateurs de qualité potentielsAprès la première évaluation, les recommandations ont été acceptées comme indicateurs préliminaires Treize recommandations ont été discutées et reformulées lors de la réunion du panel a été ajouté recommandation Après le deuxième tour de notation, il n’y avait pas de recommandations avec une note médiane globale de -, et un consensus a été atteint pour les recommandations révisées et nouvellement ajoutées, résultant en indicateurs potentiels pour le cycle de priorisation. table

Phase: Test d’applicabilité

Tests d’applicabilité figure de l’ensemble des indicateurs dans les hôpitaux spécifiques commencé en Juillet et terminé en Novembre Sept des départements approchés participé Un total de patients ont été étudiés Dans les départements de médecine interne, presque tous les patients ont été hospitalisés, et la majorité des patients de Dans le service d’urologie, les cliniques ambulatoires ont été incluses dans le service de médecine interne. Les infections urinaires compliquées incluaient la pyélonéphrite des patients, les patients urosepsis et les IU chez les patients immunodéprimés, composés de patients diabétiques, de patients recevant des médicaments immunosuppresseurs, et patients atteints de maladie rénale, alors que les infections urinaires compliquées dans le département d’urologie comprenaient principalement prostatite aiguë ou chronique des patients ou des infections urinaires chez les patients présentant des anomalies anatomiques des patients urinaires Un indicateur – « commencer un traitement antibiotique par voie intraveineuse chez les femmes enceintes avec pyélonéphrite » – ne pouvait pas être testé , être Fausabilité Dans les services d’urologie,% des patients avaient des données manquantes pour l’indicateur « initier des antibiotiques en h après la présentation clinique ». « En outre, l’indicateur » changement de cathéter après l’initiation des antibiotiques « a une faisabilité modérée:% des patients ne disposaient pas de données suffisantes pour évaluer l’indicateur Dans les services de médecine interne, seul l’indicateur a une faible faisabilité: pour% des patients Pour évaluer le temps d’administration des antibiotiques, il manquait un indicateur de fiabilité de l’observateur. La durée du traitement devait être d’au moins quelques jours. La fiabilité interobservateur était faible. Dans les services d’urologie, elle était rejetée. indicateur « initier un traitement antibiotique Comme indiqué ci-dessus, cet indicateur a également eu une faible faisabilitéRoom for improvement Pour les services d’urologie, l’indicateur «utilisation de fluoroquinolones uniquement en traitement oral ou en raison d’anaphylaxie liée aux antibiotiques β-lactamines» a donné un taux de performance médian élevé. Pour les services de médecine interne, l’indicateur «ne prescrit pas de prophylaxie aux patients utilisant un cathéter» donnait un taux de rendement médian élevé et avait peu de marge de progression pour les hôpitaux,% – % Nombre minimum de patients Cinq indicateurs d’indicateurs et – avait une taille d’échantillon de & lt; patients pour les services d’urologie et ont donc été rejetés L’indicateur concernant les patients diabétiques indicateur pourrait être appliqué à un total de patients seulement pour tous les départements de médecine interne togetherCase-mix stabilité Dans les services d’urologie, correction pour le sexe des indicateurs, et Les indicateurs étaient plus souvent observés chez les patients masculins que chez les patientes. Deux indicateurs indicateurs et correctifs requis pour les patients ayant des antécédents médicaux de maladie urologique: l’indicateur était plus souvent «positif», c’est-à-dire suivi plus souvent lorsque le patient avait des antécédents médicaux. Maladie urologique, mais indicateur plus souvent «négatif», c’est-à-dire non suivi Indicateurs de deux indicateurs et correction nécessaire pour les patients ayant des maladies cardiovasculaires: indicateur plus souvent «positif» lorsque le patient avait des antécédents de maladie cardiovasculaire, mais l’indicateur était plus souvent «négatif» parce que nous supposions que les sous-populations représentaient déjà une population plus homogène dans les différentes tailles et milieux hospitaliers, aucune autre correction de la stabilité du mélange n’était nécessaire Dans les services de médecine interne, la thérapie empirique était plus souvent prescrite conformément aux recommandations de l’indicateur En somme, comme le montre le tableau, après le test d’applicabilité de chacun des indicateurs, des indicateurs se sont révélés applicables à nos départements d’urologie, et des indicateurs étaient applicables à nos départements de médecine interne. Ces indicateurs peuvent actuellement être utilisés par ces départements pour mesurer et améliorer la qualité des soins antibiotiques pour les patients avec des infections urinaires compliquées

Discussion

À notre connaissance, il s’agit de la première série d’indicateurs de qualité pour l’utilisation d’une infection urinaire compliquée à l’hôpital. La même procédure a été réalisée par Schouten et al. Nous avons utilisé une sélection plus rigoureuse des recommandations en demandant au panel de hiérarchiser les recommandations dans l’ordre, afin de produire un nombre gérable d’indicateurs pour tester l’applicabilité dans les quotidiens. Pratique Avant d’utiliser les indicateurs dans un cadre de pratique spécifique, la prochaine étape devrait toujours être de tester les indicateurs dans l’hôpital ou le foyer de soins où ils seront utilisés. Dans nos hôpitaux, l’applicabilité différait par département: seuls les indicateurs suivants les départements de médecine interne et les indicateurs pour les départements de médecine interne se sont avérés être applicables : performance de la culture d’urine, prescription du traitement conformément aux directives, adaptation du traitement sur la base des résultats de la culture et passage à un traitement oral si possible pour les services d’urologie et de médecine interne; et l’utilisation sélective des fluoroquinolones, la durée du traitement de au moins jours, la prescription du traitement pour les hommes selon les directives, le changement du cathéter dans les cas d’UTI, et l’adaptation de la dose sur la base de la fonction rénale pour le département de médecine interne Un test d’applicabilité dans un autre contexte, par exemple dans d’autres hôpitaux néerlandais ou dans certains hôpitaux du Royaume-Uni ou des États-Unis, peut donner des résultats différents, avec des implications différentes pour les hôpitaux. en question Notre test d’applicabilité impliquait ce qui suit: si ces hôpitaux veulent mesurer leurs soins comme décrit avec les indicateurs qui manquent actuellement de faisabilité, ils doivent d’abord améliorer l’enregistrement de l’information patient si les soins actuels ne peuvent être mesurés parce que le nombre minimum de patients n’a pas pu être atteint dans les mois d’inscription, la période de mesure Pour ces indicateurs spécifiques, il faudrait élargir le nombre de patients afin de mesurer les soins. En ce qui concerne les indicateurs qui ne montraient aucune amélioration, la mesure a montré qu’actuellement, aucune déficience ne doit être corrigée dans ces hôpitaux spécifiques. Notre étude avait plusieurs limites Nous avons utilisé une procédure rigoureuse , qui combinait des preuves scientifiques et des avis d’experts, pour définir un ensemble d’indicateurs de qualité valables. Les recommandations ont été extraites d’une ligne directrice néerlandaise et étaient donc basées sur les profils de résistance aux uropathogènes aux Pays-Bas; en général, ces profils de résistance sont plus favorables pour la plupart des antimicrobiens comparés à ceux d’autres pays d’Europe et des États-Unis Toutes les recommandations, en particulier celles concernant le choix des agents antimicrobiens, ne peuvent donc pas être généralisées pour d’autres pays; ils doivent être ajustés pour la situation locale En outre, aucune des recommandations des lignes directrices néerlandaises présélectionnées n’avait des niveaux élevés de preuves à l’appui, par exemple un tableau de données de niveau A garantissant la qualité des soins. Par conséquent, la mesure de l’impact des indicateurs sur les résultats est une prochaine étape essentielle, pour rendre l’effort de développement de ces indicateurs plus significatif. Cependant, bien qu’aucune validité de contenu n’ait été disponible pour aucun des indicateurs. recommandation, nous visions une grande validité et une grande fiabilité en utilisant une approche consensuelle combinant des preuves scientifiques et des opinions d’experts. La composition du panel d’experts a été soigneusement choisie, en tenant compte du fait que la composition du panel peut influencer le consensus. experts de toutes les disciplines concernées, originaires de différentes régions géographiquesUne dernière limite La plupart des hôpitaux hollandais ne disposent pas de systèmes d’enregistrement systématiques et robustes. Par conséquent, l’application d’indicateurs pour mesurer et améliorer les résultats des tests de laboratoire. Les études de patients doivent prouver que l’ensemble final des indicateurs cliniques peut être utilisé pour un programme d’intervention visant à améliorer la qualité de l’utilisation des antibiotiques pour les infections urinaires compliquées. à l’hôpital Des interventions sur mesure basées sur des scores de performance faibles pour les indicateurs avec différentes stratégies de mise en œuvre et avec des mesures post-intervention peuvent démontrer s’il est possible de changer l’utilisation d’antibiotiques dans l’hôpital

Remerciements

Nous remercions tous les médecins spécialistes qui ont suivi la procédure consensuelle: les microbiologistes médicaux P M N Schneeberger et E E Stobberingh; les pharmaciens hospitaliers P M G Filius et R Janknegt; les spécialistes des maladies infectieuses S e Geerlings, JM Prins, PJ van den Broek et A I M Hoepelman; les urologues M T W T Lock et E P van Haarst; les néphrologues R T Krediet et L J Vleming; et gynécologue AH Adriaanse Nous remercions également M Prins, épidémiologiste, pour son soutien statistique Nous remercions les médecins spécialistes et le personnel des hôpitaux participants pour leur contribution à la collecte de données: dans les départements d’urologie, TM de Reijke Academic Medical Center, L’hôpital G van Andel Onze Lieve Vrouwe et l’hôpital EP van Haarst Sint Lucas Andreas; et dans les départements de médecine interne, l’hôpital K Brinkman Onze Lieve Vrouwe, l’hôpital J Veenstra Sint Lucas Andreas, et le M G W Barnas BovenIJ Hospital Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit

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