Un cas de botulisme des plaies céphalique localisé et unilatéral

Nous décrivons une présentation rare de botulisme présentant à l’origine des déficits unilatéraux du nerf crânien suite à une ponction au visage. Le tétanos céphalique a été suspecté mais des tests de laboratoire ont confirmé le botulisme. Le botulisme peut être confondu avec le tétanos céphalique.

Botulisme des plaies, tétanos céphalique, paralysie du nerf crânien unilatéral Le botulisme des plaies et le tétanos céphalique sont des maladies neurologiques potentiellement mortelles à médiation par les toxines Un diagnostic clinique précoce et un traitement rapide Le botulisme des plaies survient lorsque Clostridium botulinum germe dans le milieu anaérobie d’une plaie et produit la toxine botulique Le botulisme est classiquement décrit comme une maladie aiguë débutant par des paralysies bilatérales symétriques du nerf crânien du CN, qui peuvent évoluer vers une paralysie flasque descendante Dysphagie, paralysie faciale, ptose, dysarthrie, diplopie et troubles du réflexe gag sont parmi les manifestations de paralysie du CN qui peuvent être observées chez les patients atteints de botulisme Rarement, asymétriques et même des paralysies unilatérales du CN ont été signalées Les symptômes résultent du blocage des jonctions motrices volontaires et autonomes par la toxine botulique Le tétanos, une maladie évitable par la vaccination, est cau sed par la colonisation de Clostridium tetani et la production de toxines tétaniques qui ressemblent étroitement à la toxine botulique dans la séquence des acides aminés La toxine tétanique agit à la jonction myoneuronale du muscle squelettique et, finalement, au système nerveux central, où elle bloque les impulsions inhibitrices. paralysie du tétanos généralisé et localisé Le tétanos céphalique est une forme rare de tétanos résultant d’une blessure à la tête et peut provoquer, contrairement au tétanos généralisé, des paralysies flasques des NC VII, III, IV, VI et XII, de façon unilatérale La physiopathologie exacte de la paralysie flasque n’est pas totalement élucidée Trismus lockjaw précède habituellement la paralysie faciale et la dysphagie; dysarthrie et nystagmus peuvent également être présents La progression vers le tétanos généralisé survient dans environ deux tiers des cas et peut entraîner des troubles respiratoires Les cas de botulisme sont confirmés par des tests de laboratoire spécialisés dans les laboratoires de référence. ou isolement de C botulinum d’une plaie Les tests de confirmation du tétanos sont rares; Rendement en C tetani en culture et réaction en chaîne par polymérase en temps réel Les tests PCR pour la détection des fragments de gène de la neurotoxine C tetani ne sont pas largement disponibles

RAPPORT DE CAS

Un garçon de neuf ans jouant au stickball a été blessé par un balai qui a pénétré dans la région maxillaire droite sous l’œil. Le garçon n’a pas eu de fièvre, de traumatisme à l’œil droit, de changements de vision ou de drainage. Trois jours plus tard, il a consulté son pédiatre. Après quelques jours, le garçon s’est plaint d’une vision double, d’un affaissement du visage droit et d’une sensation réduite cancer du pancréas. En quelques jours, il a eu de la difficulté à avaler des matières solides et ses parents ont observé une aggravation du gonflement du visage. et difficulté à parler Un scanner tomographique de la tête montrait un corps étranger profondément enfoncé dans la fosse infratemporale droite Dix jours après la blessure, un oto-rhino-laryngologiste notait trismus, dysphagie, dysarthrie, diplopie et faiblesse faciale droite; L’examen a révélé une cellulite diffuse autour de l’œil droit et une ponction localisée au-dessus de l’éminence malaire droite. L’examen neurologique a montré des déficits unilatéraux, droits, y compris ptosis, diminution de la sensation dans la région. de gonflement, faiblesse dans la distribution du nerf facial CN VII, et altération du regard latéral, supérieur et inférieur compatible avec les paralysies du CN III et VI Figure Trismus modéré encore noté Les vaccinations étaient à jour, y compris l’enfance -dose série d’anatoxine tétanique et dose de rappel d’un vaccin contenant l’anatoxine tétanique, année avant la maladie Aucun cas de contact avec un malade, de consommation de drogues injectables ou de consommation d’aliments en conserve à domicile n’a été signalé

Figure Vue largeDiscrétion faciale unilatérale du côté droit due à la toxine botulique de la plaie près de l’œil La paralysie dense du visage droit a entraîné une ptose, une perte du sillon nasolabial et une incapacité à élever la commotion orale droite en souriant, jour de l’hospitalisation. Faiblesse faciale unilatérale du côté droit due à la toxine botulique de la plaie près de l’œil droit La paralysie dense de la face droite a entraîné une ptose, une perte du sillon nasolabial et une incapacité à augmenter la commotion orale droite. en souriant, jour d’hospitalisation Le patient et son parent ont obtenu une autorisation écrite pour l’utilisation de cette photographie. Le nombre de globules blancs et de ponction lombaire était dans les limites normales. L’értapénème et la vancomycine ont été initiés et le corps étranger enlevé dans la salle d’opération le jour de l’hospitalisation. HD ; Le tétanos céphalique était le diagnostic principal basé sur les altérations unilatérales du NC et le trismus. Les immunoglobulines du tétanos humain ont été administrées en HD, HD, et HDElectrodiagnostics effectués sur des résultats unilatéraux révélés HD; il y avait une atteinte du nerf moteur facial droit avec une épargne relative du nerf facial gauche et une réduction marquée des potentiels moteurs à droite. Au cours des jours suivants, le patient a développé une dysphagie qui s’aggravait. l’unité de soins intensifs pédiatriques Une trachéotomie a été réalisée pour faciliter l’ablation des sécrétions respiratoires A ce jour, le troncal du patient a été diminué et il n’a pas pu allonger son cou Pour la première fois en HD, plusieurs jours après la lésion déficience démontrée par une mobilité médiocre de la langue et une altération du CN XI démontrée par une faiblesse du muscle sterno-cléido-mastoïdien droit Ils ont observé une ptose gauche subtile en HD et une perte du sillon nasolabial gauche en HD. Les extrémités du patient n’étaient pas hyperréflexiques. un échantillon obtenu à partir d’une poche de pus entourant la plaie et le broo m splinter a cultivé une espèce de Clostridium identifiée au préalable comme Clostridium species non-perfringens. Les médecins traitants, qui soupçonnaient que C botulinum pouvait être l’agent causal, ont envoyé du sérum et les cultures de Clostridium aux CDC, ont testé le sérum. Le sérum était négatif pour la toxine botulique, et les cultures étaient positives pour le C botulinum type A. Ces résultats étaient disponibles quelques jours après le début de la maladie mais par HD. la fonction musculaire frontale du côté droit et les mouvements musculaires extraoculaires ont été améliorés, le patient a pu lever la tête du lit et il a été transféré de l’hôpital vers un centre de rééducation. L’antitoxine botulique n’a pas été indiquée en raison de l’amélioration clinique

DISCUSSION

La maladie du garçon a commencé différemment de l’apparence classique du botulisme; tous les signes étaient unilatéraux et les déficits du trismus et du CN après une blessure à la tête étaient des caractéristiques compatibles avec le tétanos céphalique. Figure Risus sardonicus, qui survient avec le tétanos généralisé, était absent; Cependant, tous les cas de tétanos céphalique ne progressent pas vers le tétanos généralisé, cette absence n’était donc pas considérée comme inhabituelle. La prise en compte continue des diagnostics alternatifs par l’équipe clinique a conduit à une nouvelle suspicion de botulisme, confirmée par des tests de laboratoire. L’action de la toxine botulique qui entre en circulation pour produire les paralysies NC bilatérales et symétriques classiquement décrites et la paralysie flasque des extrémités 7% des patients atteints de botulisme dû à la toxine A aux États-Unis présentaient des déficits CN unilatéraux tous sont devenus bilatéraux en quelques jours CDC, données non publiées La présence d’un mélange de déficits unilatéraux et bilatéraux de NC a été rarement rapportée mais, à notre connaissance, nous décrivons le premier cas confirmé de botulisme devenu bilatéral après plusieurs jours de paralysie unilatérale complète du CN. Nous spéculons que le patient a connu une paralysie localisée resulti La diffusion lente de la toxine botulique du site lésionnel dans les tissus du visage, de l’orbite, du pharynx et, par la suite, du col de l’utérus est semblable à la diffusion localisée de la toxine botulique par injection cosmétique ou thérapeutique. La faiblesse, accompagnée de légers déficits controlatéraux et de symptômes respiratoires, pourrait être due à une lente diffusion de la toxine du site postopératoire de la plaie le long des plans aponévrotiques ou à la diffusion des toxines dans la circulation. Des déficits sensoriels ont parfois été observés avec le botulisme. dans ce cas, ils peuvent être dus à une pression exercée sur les nerfs sensoriels locaux par un œdème autour de l’éclatement. La similitude dans la présentation du tétanos céphalique et du botulisme chez un patient ayant une blessure à la tête ou au cou est illustrée dans un rapport antérieur. initialement traité comme botulisme de la plaie Dans ce cas, la maladie se présente avec une paralysie flasque et ptosis mais progressé au tétanos généralisé et, semblable à notre cas, s’est produit chez un adolescent immunisé contre le tétanos Typiquement, les paralysies de CN VII sont signalées avec le tétanos céphalique; L’implication initiale de plusieurs NC a été rapportée L’implication initiale des NC III, IV et VI est plus fréquemment rapportée dans le botulisme, qui peut impliquer d’autres NC Comme le montre la figure, le patient a eu une paralysie faciale droite avec ptosis En comparaison, le patient de la figure, un garçon de 1 an atteint de tétanos céphalique, avait une paralysie faciale droite et une incapacité à fermer l’œil droit. La similitude de leurs apparences pourrait s’expliquer par un mécanisme similaire sous-jacent au tétanos céphalique et botulisme Le patient atteint de botulisme a de multiples paralysies du CN, y compris III et VI, qui peuvent survenir avec le tétanos céphalique, mais est plus fréquente dans le botulisme

Figure Vue largeDiscrétion unilatérale paralysie unilatérale avec impossibilité de fermer l’œil droit en raison de la toxine tétanique de la plaie sur le front droit La paralysie faciale dans la distribution du nerf crânien VII a entraîné l’incapacité de soulever la commissure orale droite et l’incapacité de fermer l’œil droit Dan Higgins, illustrateur Cette représentation d’artiste est inspirée d’une photographie représentant un patient atteint de tétanos céphalique. Voir en grandDifficulté Diaphragme unilatéral droit avec incapacité de fermer l’œil droit à cause de la toxine tétanique de la plaie sur le front droit Paralysie faciale dans la distribution du nerf crânien VII Dan Higgins, illustrateur Cette interprétation de l’artiste est calquée sur une photographie représentant un patient atteint de tétanos céphalique. Des cas de botulisme par blessure ont été signalés aux États-Unis en raison de% ou de cas. plaies des membres chez les toxicomanes par voie intraveineuse; Le botulisme des plaies induit par un traumatisme décrit dans ce rapport est rare et ressemble à certains égards au botulisme iatrogène des injections de toxine botulique. Les préparations commerciales autorisées de toxines botuliques sont de plus en plus injectées à des fins cosmétiques ou thérapeutiques, par exemple l’ablation. des rides faciales et du soulagement de la dystonie cervicale Ils produisent une paralysie unilatérale limitée d’un muscle cible par diffusion localisée de la toxine injectée et pourraient présenter des caractéristiques cliniques similaires à celles de ce cas si la diffusion de la toxine survient au-delà du muscle cible. une toxine incluant des déficits bilatéraux en CN et une paralysie ont été décrites, vraisemblablement en raison de l’entrée de toxine dans les injections à forte dose. La présentation initiale était unilatérale. Les déficits en CN sont inconnus À notre connaissance, il s’agit du premier cas de botulisme avec persistance, complètement unilatérale CN paralysies Howe Plusieurs jours après la lésion, les résultats du CN sont devenus bilatéraux. Nous attribuons cette présentation à la diffusion ipsilatérale locale de toxine botulique provenant d’une plaie faciale contaminée. Étant donné l’utilisation élargie d’injections de toxine botulique à des fins thérapeutiques, il est possible que ce cas peut survenir. La toxine botulique doit être envisagée en plus du tétanos céphalique chez un patient présentant des paralysies unilatérales de la NC et une injection dans la tête ou une toxine botulique localisée.

Remarques

Remerciements Nous remercions le Dr Clifton Jones, le Dr Daniel Katz, le Dr Babak Marefat et le Dr Casey Cordts de Pediatric Hospitalists, Pediatric Intensive Care Team de Stormont Vail Health; Dr Anna Acosta de la Division des Maladies Bactériennes, Centre National pour les Immunisations et les Maladies Respiratoires, Centres de Contrôle et de Prévention des Maladies CDC; Dr James Sejvar de la Division des pathogènes et des pathologies à haut risque, Centre national des maladies infectieuses émergentes et zoonotiques, CDC; Dr Jeremy Sobel de la Division des maladies d’origine alimentaire, hydrique et environnementale, Centre national des maladies infectieuses émergentes et zoonotiques, CDC; et Dan Higgins, CDC illustrateurDisclaimer Les constatations et les conclusions de ce rapport sont celles des auteurs et ne représentent pas nécessairement la position officielle du CDCFancien soutien. Les constatations et conclusions de cette présentation sont celles des auteurs et ne représentent pas nécessairement la position officielle du parrainage CDCSupplement Cet article apparaît dans le cadre du supplément « Botulism », parrainé par les Centres de Contrôle et Prévention des Maladies Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit d’intérêt signalé Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués

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