Traitement de la pneumonie associée à un hôpital ou à un respirateur causée par des entérobactéries résistantes au carbapénème: tirer parti des tests de résistance moléculaire et de la thérapie combinée pour améliorer les résultats

Au rédacteur en chef-La directive sur la prise en charge des adultes atteints de pneumonie nosocomiale HAP et de pneumonie associée à la ventilation recommande que les patients atteints de pneumonie nosocomiale résistante aux carbapénèmes ne soient sensibles qu’aux polymyxines. devrait recevoir, en plus de la colistine par inhalation, une monothérapie systémique avec polymyxine B ou colistine Cette recommandation ignore l’hétérogénéité moléculaire des mécanismes de résistance chez ces organismes et entre en conflit avec les données accumulées soutenant l’utilisation de la polythérapie pour certaines infections bactériennes dues au carbapénème. Les études rétrospectives démontrent que, malgré la résistance phénotypique au carbapénème, l’ajout d’un carbapénème à une polymyxine à laquelle l’organisme est sensible est associé à de meilleurs résultats dans la traitement de l’infection La présence de K pneumoniae KPC produisant des carbapénémases, qui ont des concentrations inhibitrices minimales relativement basses, c.-à-d. ≤ μg / mL , a été la meilleure preuve pour les infections bactériémiques. Il n’y a aucune raison de supposer que les mêmes principes ne s’appliquent pas au traitement de la PAV / PAV. La prévisibilité de la réponse est cependant compliquée par le fait que la CRE exprime souvent plus d’un mécanisme de résistance. Par exemple, K pneumoniae altération de l’expression et de la fonction des porines, dont la présence est un facteur de risque indépendant de mauvais pronostic chez les patients atteints de KPC traités par colistine et doripénème en association De plus, le type spécifique de carbapénémase affecte également la réponse au traitement avec au moins un nouveau antimicrobien, ceftazidime-avibactam En conséquence, l’analyse moléculaire des pathogènes peut aider les cliniciens à choisir Les laboratoires de microbiologie ont désormais la possibilité d’utiliser des tests de réaction en chaîne de la polymérase en temps réel approuvés par la Food and Drug Administration et disponibles auprès de la Food and Drug Administration, ciblant les gènes les plus communs des carbapénémases KPC, New Delhi métallo-B-lactamase-NDM, imipénémase IMP, Verona imipénémase VIM, et OXA- En outre, un test rapide de carbapénème MIC par E-test peut être effectuée, offrant des valeurs précises de CMI carbapénème Identification des métallo-β-lactamases alerte la maladie infectieuse clinicien contre l’utilisation de ceftazidime-avibactam, qui est inactive contre les métallo-β-lactamases telles que NDM-, VIM et IMP Un autre facteur potentiellement confondant est la détection d’isolats de CRE aux États-Unis avec des valeurs de CMI de ceftazidime-avibactam ≥ μg / mL, associé à la présence du gène KPC blakpc- Par conséquent, la détermination de la CMI pour la ceftazidime-avibactam est essentielle pour guider la thérapie antibiotique. f cette information dans les premières heures après l’isolement d’un CRE facilite une décision de traitement éduquée par le clinicien des maladies infectieuses L’impact prévu des tests de résistance moléculaire sur les résultats des patients, cependant, reste à démontrer dans les essais cliniques En plus des résultats potentiellement associés à combinaison thérapeutique contenant du carbapénème, une telle approche peut être importante pour dissuader l’émergence de la résistance aux polymyxines, dont la propension est renforcée face à la monothérapie Polymyxin en monothérapie soulève également des inquiétudes quant à la propagation accélérée de la polymyxine à médiation plasmidique. parce que mcr- a été détecté dans des organismes transportant des carbapénémases, y compris la métallo-β-lactamase de New Delhi Ces observations indiquent qu’une attention particulière devrait être accordée à l’optimisation de l’évaluation en laboratoire et à l’utilisation d’antibiothérapie combinée à la CRE

Remarque

Conflit d’intérêts potentiel Les deux auteurs: Aucun conflit rapporté Les deux auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués

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