Nouveaux traitements pour la dégénérescence maculaire aiguë néovasculaire

Le terme dégénérescence maculaire couvre un spectre de changements chroniques et aigus dans la rétine maculaire des deux yeux et survient chez les personnes âgées de 50 ans et plus. L’un des changements dégénératifs aigus, la néovascularisation choroïdienne, comprend une croissance de nouveaux vaisseaux perméables et fragiles de la choroïde dans les espaces épithéliaux et sous-rétiniens de la couche de pigment, stimulés par la sécrétion pathologique du facteur de croissance endothéliale vasculaire (VEGF). Au Royaume-Uni, la néovascularisation choroïdienne entraîne une déficience visuelle sévère ou la cécité chez environ 3,5% des personnes âgées de 75 ans ou plus2.

La découverte du rôle du facteur de croissance endothélial vasculaire a conduit à des hypothèses selon lesquelles le blocage ou la neutralisation de ce facteur pourrait conduire à un traitement de la néovascularisation choroïdienne.3 Les cliniciens attendaient peu de succès, car d’autres nouveaux types de traitements ont montré peu ou pas de bénéfice. De plus, les agents biologiques qui induisent le blocage du facteur ont de nombreux effets secondaires indésirables. Administrés par voie systémique, ces médicaments augmentent le risque d’événements thromboemboliques graves. Étant donné que les injections intraoculaires, ils risquent l’infection, l’hémorragie, et les réponses immunitaires oculaires indésirables.

Malgré ces inquiétudes, l’absence d’autres traitements efficaces a mené à l’étude d’inhibition du facteur de croissance endothéliale vasculaire dans la néovascularisation oculaire (VISION), qui a démontré que l’inhibition intraoculaire du facteur de croissance pendant deux ans était faisable et sécuritaire4. Après un suivi de 12 mois, 78% des yeux traités par des injections intravitréennes répétées de pegaptanib sodique (un antagoniste sélectif de l’isoforme VEGF165 du facteur de croissance) présentaient une acuité visuelle de trois lignes par rapport aux valeurs initiales de Snellen, comparativement à 55 % des yeux dans le groupe témoin, qui ont eu des injections simulées.

Deux essais cliniques multicentriques internationaux contrôlés (MARINA et ANCHOR) de ranibizumab pour le traitement de la néovascularisation choroïdienne ont maintenant rapporté des résultats visuels positifs.5

6 Le ranibizumab est un anticorps monoclonal contre le facteur de croissance vasculaire endothélial, qui inhibe toutes ses isoformes. À 12 mois de suivi, plus de 90% des yeux randomisés en ranibizumab avaient une acuité visuelle restée dans les trois lignes d’acuité de présentation, alors qu’une proportion significativement plus grande de ceux randomisés en placebo5 ou en thérapie photodynamique6 présentaient une perte d’acuité de trois ou plus. lignes. En outre, environ un tiers des yeux du groupe ranibizumab avaient une acuité visuelle de Snellen 6/12 ou mieux, un résultat qui aurait été jugé inaccessible il y a peu de temps.

Comment fonctionne l’inhibition du facteur de croissance de l’endothélium vasculaire? Les impressionnantes améliorations de l’acuité visuelle observées dans les essais sur le ranibizumab suscitent la réflexion. Lorsqu’elle est utilisée en oncologie, l’inhibition du facteur de croissance endothélial vasculaire entraîne la normalisation de la vascularisation fuyante, tortueuse et dilatée de la tumeur.7 Dans la néovascularisation choroïdienne, la même action restaure vraisemblablement le système vasculaire. Différentes isoformes du facteur de croissance contribuent probablement à la fuite, à la morphologie anormale et à la fragilité du complexe néovasculaire. Ainsi, le ranibizumab a de meilleurs résultats que le pegaptanib sodique, qui inhibe le VEGF165 seul.

Combien de temps l’inhibition du facteur de croissance devrait-elle continuer? Les essais VISION ont montré que deux années de traitement continu valaient mieux qu’une année4. L’étude PIER, dans laquelle l’intervalle posologique du ranibizumab était augmenté tous les trois mois après trois injections mensuelles initiales, a donné des résultats moins satisfaisants à 12 mois que le MARINA. En outre, l’étude PrONTO, une petite série de patients dans lesquels le ranibizumab a été administré sans intervalle fixe mais dont le traitement a été adapté aux paramètres morphologiques, a donné lieu à des résultats visuels à 12 mois similaires. à ceux des grands essais.

Quels sont les dangers potentiels de ces traitements? Le facteur de croissance endothélial vasculaire est un facteur de survie pour les cellules neuronales et une condition fondamentale pour le maintien de la fenestration de la choriocapillaire, nécessaire au fonctionnement physiologique normal de la choroïde elle-même, de l’épithélium pigmentaire rétinien et de la rétine externe. Potentiellement, l’inhibition chronique de ce facteur de croissance pourrait entraîner une atrophie de ces tissus9. Cependant, la sévérité de la perte de vision dans la néovascularisation choroïdienne non traitée doit être relativisée. L’altération de la qualité de vie et la capacité à mener des activités quotidiennes normales chez les patients présentant une dégénérescence maculaire aiguë néovasculaire bilatérale sont équivalentes à celles observées dans les cancers et les maladies graves du myocarde.10 Les faibles taux d’abandon dans les essais d’inhibition du facteur de croissance endothéliale vasculaire suggèrent les risques potentiels à long terme associés à un tel traitement afin qu’ils puissent maintenir une vision à court terme.

Quelles sont les conséquences économiques pour le service national de santé? Une évaluation technologique du pegaptanib et du ranibizumab par l’Institut national de la santé et de l’excellence clinique est prévue pour la fin de cette année. L’incidence annuelle estimée de la néovascularisation choroïdienne se situe entre 25 000 et 30 000 cas11. Avec le pegaptanib sodique, on peut s’attendre à ce que la facture annuelle de médicaments dépasse 0,05 milliard (0,75 milliard); 1,0 milliard de dollars). La substitution par le ranibizumab augmentera le coût global en raison de la nécessité d’une administration plus fréquente et d’un coût unitaire plus élevé (bien qu’un prix définitif au Royaume-Uni n’ait pas encore été fixé). La substitution par le bevacizumab, la molécule parente moins chère du ranibizumab, coûtera plus cher que 2m. Le bévacizumab est homologué uniquement pour le traitement du cancer colorectal, ne porte pas d’étiquette pour la dégénérescence maculaire aiguë et n’est pas autorisé pour l’accouchement intraoculaire. Les séries de cas rétrospectifs ne peuvent pas se substituer aux résultats mesurés prospectivement; par conséquent, un essai clinique contrôlé sur le bevacizumab par rapport au ranibizumab devrait être une priorité pour les services de santé qui luttent déjà pour répondre aux besoins de populations de plus en plus âgées.

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