L’insuffisance rénale et la leucocytose sont des facteurs prédictifs d’une évolution compliquée de l’infection à Clostridium difficile si elle est mesurée le jour du diagnostic

L’infection CDI et CDI sévère, qui comporte un risque plus élevé que l’IDC non grave pour échec du traitement et récidive CDI, est difficile à distinguer au moment du diagnostic Pour étudier la valeur pronostique des marqueurs d’ICD sévère suggérée par les recommandations récentes fièvre, leucocytose , et l’insuffisance rénale, nous avons utilisé la base de données des essais contrôlés randomisés, qui contenait des informations pour les patients présentant un risque de leucocytose CDI [RR],; % intervalle de confiance [IC], – et l’insuffisance rénale RR,; % CI, – ont été associés à un échec du traitement Fièvre, bien que associée à un échec du traitement RR; % CI, -, était rare L’insuffisance rénale était le seul prédicteur significatif de la récurrence RR; Pour conclure, la leucocytose et l’insuffisance rénale sont des prédicteurs utiles, bien que le moment de la mesure soit important.

Infection à Clostridium difficile L’ICD est devenue un problème croissant dans de nombreux hôpitaux du monde occidental au cours de la dernière décennie. Le C difficile cause la diarrhée et la colite, avec une tendance à réapparaître après un traitement antimicrobien efficace. efficace; dans de tels cas, des complications telles que hypotension, perforation et mégacôlon toxique peuvent se développer Plusieurs facteurs de risque d’ICD ont été identifiés, dont l’utilisation d’antibiotiques est la plus importante Prédire quels patients sont à risque de développer des complications ou des récurrences peut guider le choix et la durée du traitement In, une règle de prédiction pour les récidives, incorporant l’âge, les conditions comorbides, et la nécessité de continuer à inciter l’antibiothérapie, a été publiée Cette règle a été dérivée et validée dans des cohortes de patients. Les tailles contestent la crédibilité de cette règle Plusieurs facteurs de risque de complication de l’ICD et des règles de prédiction basées sur ces facteurs ont été décrits, mais malheureusement, aucune de ces règles de prédiction n’a été validée Le choix d’un point de terminaison approprié pour une règle de prédiction pour CDI compliqué et / ou récurrent a été problématique Le jugement clinique de savoir si l’attribut fin des points tels que la mortalité liée au CDI et l’admission en unité de soins intensifs peuvent être très subjectifs, en particulier chez les patients âgés, souvent admis avec une maladie grave et présentant généralement des troubles comorbides importants. Les critères de résolution et de récurrence de la diarrhée nécessitent une définition précise de la diarrhée. De plus, les paramètres inclus dans une règle de prédiction doivent être objectifs, mesurés en routine dans la pratique clinique et disponibles au moment de l’application de la règle, c’est-à-dire lorsque le CDI est diagnostiqué. La Society for Healthcare Epidemiology of America et l’Infectious Diseases Society of America recommandent de tenir compte de l’âge, du nombre maximal de leucocytes et du pic de créatinine sérique comme indicateurs potentiels d’une évolution compliquée de l’ICD au début du traitement . La Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases a publié un guide nce document pour le traitement des ICD qui énumère également les symptômes qualitatifs et quantitatifs, les signes, les paramètres de laboratoire et les résultats radiologiques pouvant refléter une maladie plus sévère avec un risque plus élevé de complications et de récidives Trois paramètres quantitatifs pour le diagnostic de colite sévère température & gt; ° C, nombre de leucocytes & gt; × / L, et le niveau de créatinine sérique>% au-dessus de la ligne de base; Dans la présente étude, nous avons cherché à étudier la valeur des critères quantitatifs de gravité en prédisant l’échec de la thérapie antimicrobienne et la récidive de CDI après un traitement initialement réussi. En outre, nous avons cherché à déterminer si le nombre de leucocytes et le sérum Le taux de créatinine fluctue précocement au cours d’un épisode CDI et donc si le moment de leurs mesures peut influencer si les critères de sévérité sont remplis Pour nos analyses, nous avons utilisé la base de données de grands essais cliniques randomisés qui utilisaient une définition objective stricte de la diarrhée et la base de données d’une étude de cohorte prospective monocentrique qui a enregistré des numérations leucocytaires séquentielles et des taux sériques de créatinine autour de la date du diagnostic de l’ICD

Méthodes

Bases de données

La base de données des essais contrôlés randomisés de phase III comparant la vancomycine à la fidaxomicine pour le traitement de l’ICD a été utilisée pour évaluer la valeur prédictive de la fièvre, du nombre de leucocytes et du taux de créatinine sérique Les patients ont été recrutés aux États-Unis, au Canada et en Europe. numéro de registre NCT, avril-juillet, États-Unis et Canada; et ClinicalTrialsgov numéro d’enregistrement NCT, avril-novembre, Etats-Unis, Belgique, Canada, France, Allemagne, Italie, Espagne, Suède et Royaume-Uni Patients atteints d’ICD, définis sur la base de la diarrhée & gt; On a assigné aléatoirement des mg de vancomycine fois par jour ou des mg de fidaxomicine deux fois par jour pendant des jours. Les nombres et les temps d’UBM ont été enregistrés pendant le traitement et pendant des jours après une visite de fin de thérapie Pour les patients ayant des dispositifs de collecte rectale, le volume a été converti en nombre d’UBM en divisant le volume par ml et en arrondissant au nombre entier le plus proche A la visite de fin de thérapie, un investigateur a évalué le succès de L’échec clinique a été défini comme la persistance de la diarrhée, la nécessité d’un traitement supplémentaire pour l’ICD, ou les deux sur la base de l’opinion de l’investigateur Récidive de CDI déterminée par l’utilisation des mêmes critères que pour l’inscription [p. UBMs par heure et un résultat positif au test de toxine fécale] a été évalué pendant la durée moyenne de suivi ± ET de ± jours après l’achèvement du traitement. Au moment de l’enrôlement, la température, le nombre de leucocytes et le taux de créatinine sérique étaient mesurés. Nous avons utilisé la base de données d’une étude de cohorte prospective réalisée au Leeds Teaching Hospital dans cette base de données, des patients adultes consécutifs avec CDI définis sur la base de la présence de selles non formées et un résultat positif au test de toxine C difficile ont été inclus. Les jours – par rapport au jour où l’échantillon diarrhéique a été recueilli, le nombre de leucocytes et le taux de créatinine sérique ont été enregistrés. Les données d’un minimum de leucocytes et de créatinine à différents jours étaient nécessaires pour inclure les patients dans les analyses. fièvre définie comme une température corporelle de base & gt; ° C et la leucocytose comme un compte de leucocytes & gt; × leucocytes / L Parce que le taux de créatinine sérique pré-CDI n’était pas connu pour chaque patient, nous avons remplacé l’augmentation du niveau de créatinine par une valeur fixe du niveau de créatinine & gt; μmol / L & gt; mg / dL Ceci a servi de proxy pour l’insuffisance rénale

Analyses

La population en intention de traiter ayant reçu au moins une dose de médicament a été utilisée pour l’analyse. Les distributions des variables continues de température, de leucocyte et de créatinine ont été comparées pour les patients et les patients sans échec et récurrence du traitement clinique. ont été comparés avec le test U de Mann-Whitney Les proportions ont été comparées avec le test Risk Les ratios de risque RRs et les intervalles de confiance ont été calculés pour les associations de fièvre, leucocytose et insuffisance rénale avec les paramètres de résultats Les courbes de survie de Kaplan-Meier ont été construites l’association de fièvre, leucocytose et insuffisance rénale avec le délai de résolution de la diarrhée exprimée en heures après la première dose de fidaxomicine ou de vancomycine Le test de log-rank a été utilisé pour tester la différence entre les courbes de survie. ratios HRs avec% ICs Les courbes caractéristiques du récepteur ont été construites Pour évaluer la validité des seuils utilisés pour définir les variables catégoriques La variabilité des numérations leucocytaires et des taux sériques de créatinine a été comparée chez les patients et exprimée en différences absolues. Toutes les analyses ont été réalisées dans le logiciel SPSS pour Windows, SPSS, Chicago, IL

RÉSULTATS

Les patients traités par vancomycine n = ou fidaxomicine n = avaient des valeurs médianes similaires pour la température, le nombre de leucocytes et le taux de créatinine sérique et étaient répartis uniformément entre les groupes en ce qui concerne les variables continues dichotomisées. La fièvre était rare. La durée médiane du traitement était de jours pour chaque groupe. Dans l’ensemble, les patients% ont connu un échec du traitement clinique à la fin du traitement. Parmi les patients qui ont été guéris après le traitement,% ont connu une récidive moyenne ± écart type. de ± jours après le traitementLe taux médian de leucocytes et le taux de créatinine étaient significativement plus élevés chez les patients présentant un échec du traitement clinique; En outre, les catégories dichotomiques de la fièvre, de la leucocytose et de l’insuffisance rénale ont toutes montré une corrélation significative avec l’échec du traitement. Tableau Le taux médian de créatinine était significativement plus élevé chez les patients présentant une récurrence, et ce paramètre était Le seul prédicteur significatif de la récurrence Les seuils différents pour les variables continues de température, de leucocyte et de créatinine, évalués par les caractéristiques de fonctionnement du récepteur, n’ont pas conduit à des risques relatifs plus élevés et donc à une meilleure prédiction de l’échec clinique.

Tableau Déterminants de l’échec du traitement clinique chez les patients atteints d’infection à Clostridium difficile Valeur médiane variable IQR Pa Continu, résultat Température ° C Échec – Cure – numération leucocytaire × leucocytes / L échec – Cure – niveau de créatinine μmol / Lb Panne – Cure – catégorique, coupure Failurec RRd% CI Fièvre, température & gt; ° C / – ≤ ° C / Leucocytose, niveau leucocytaire & gt; × leucocytes / L / – ≤ × leucocytes / L / Insuffisance rénale, niveau de créatinine ≥ μmol / Lb / – & lt; μmol / Lb / variable Valeur médiane IQR Pa Continu, résultat Température ° C Échec – Cure – numération leucocytaire × leucocytes / L échec – Cure – niveau de créatinine μmol / Lb échec – Cure – catégorique, coupure Failurec RRd% CI Fièvre, température & gt; ° C / – ≤ ° C / Leucocytose, taux de leucocytes & gt; × leucocytes / L / – ≤ × leucocytes / L / Insuffisance rénale, niveau de créatinine ≥ μmol / Lb / – & lt; μmol / Lb / Abréviations: IC, intervalle de confiance; IQR, intervalle interquartile; RR, rapport de risquea Comparaison entre les patients ayant un échec thérapeutique et ceux ayant un curage cliniqueb Conversion de la créatinine: μmol / L est égal à mg / dL Par conséquent, μmol / L est égal à mg / dLc Les données ne concernent pas les patients l’association avec failureView Large

Tableau Déterminants de l’infection à Clostridium difficile Récurrence Variable Valeur médiane IQR Pa Continu, résultat Température ° C Aucune récurrence – Récurrence – Leucocytose × leucocytes / L Aucune récurrence – Récurrence – Niveau de créatinine μmol / Lb Aucune récidive – Récurrence – catégorique, seuil de récurrence Recurrencec RRd% Fièvre CI, température & gt; ° C / – ≤ ° C / Leucocytose, niveau leucocytaire & gt; × leucocytes / L / – ≤ × leucocytes / L / Insuffisance rénale, niveau de créatinine ≥ μmol / Lb / – & lt; μmol / Lb / variable Valeur médiane IQR Pa Continu, résultat Température ° C Pas de récurrence – Récurrence – Leucocytose × leucocytes / L Aucune récurrence – Récurrence – Niveau de créatinine μmol / Lb Aucune récidive – Récurrence – catégorique, cutoff Recurrencec RRd% CI Fièvre, température & gt; ° C / – ≤ ° C / Leucocytose, niveau leucocytaire & gt; × leucocytes / L / – ≤ × leucocytes / L / Insuffisance rénale, niveau de créatinine ≥ μmol / Lb / – & lt; μmol / Lb / Abréviations: IC, intervalle de confiance; IQR, intervalle interquartile; RR, rapport de risquea Comparaison entre les patients avec récurrence et ceux sans récurrenceb Conversion de la créatinine: μmol / L est égal à mg / dL Par conséquent, μmol / L est égal à mg / dLc Les données ne sont pas de patients avec récidive / nod global Pour l’association avec La probabilité de résolution de la diarrhée dans les jours de traitement était légèrement plus faible chez les patients atteints d’insuffisance rénale, par rapport aux patients sans insuffisance rénale HR; % CI, -; Figure Aucune fièvre HR,; % CI, – ni leucocytose HR,; Les taux de créatinine étaient similaires chez les patients traités par la fidaxomicine et ceux traités par la vancomycine, mais nous avons répété l’analyse de l’insuffisance rénale comme facteur prédictif de la résolution de la diarrhée stratifiée selon le groupe de traitement. et ont trouvé des résultats similaires vancomycine: HR, [% CI, -]; fidaxomicine: HR, [% CI, -] Comme les récidives sont moins fréquentes chez les patients traités par fidaxomicine, l’IC est plus large dans ce groupe

Figure Vue largeTélécharger l’analyse de Kaplan-Meier du temps de résolution de la diarrhée chez les patients avec et sans insuffisance rénale Le rapport de risque était% intervalle de confiance, -Analyse du temps de résolution de la diarrhée chez les patients avec et sans insuffisance rénale Les taux d’échec du traitement clinique étaient similaires dans les groupes traités par la fidaxomicine et la vancomycine, quel que soit l’état clinique, en utilisant les facteurs de gravité. La récurrence était significativement plus fréquente après le traitement par vancomycine que chez les patients sans insuffisance rénale. les patients% guéris par la vancomycine ont eu une récurrence, alors que seuls% ont eu une récidive après un traitement par la fidaxomicine réussie P & lt; Chez les patients présentant une insuffisance rénale au départ, le traitement par fidaxomicine a été associé à une réduction de% de la fréquence des récidives de [%] par rapport à la vancomycine de [%]; P = De même, chez les patients classés comme leucocytose ou CDI sévère, l’incidence de récurrence était plus de deux fois plus élevée chez les patients guéris par la vancomycine que chez ceux traités avec succès par la fidaxomicine P & lt; Pour chaque comparaisonComme la leucocytose et l’insuffisance rénale au moment du diagnostic se sont révélées être les prédicteurs les plus forts, nous avons étudié la stabilité de ces paramètres pendant un jour autour du diagnostic. Dans la population de la base de données de Leeds Teaching Hospital, le nombre moyen de leucocytes × leucocytes / L a été trouvé le jour du diagnostic de CDI Dans l’intervalle de jours avant jours après le diagnostic de CDI, la différence moyenne entre les leucocytes les plus élevés et les plus faibles était × leucocytes / L Vingt patients avaient un minimum au maximum gamme de comptage des leucocytes & gt; × leucocytes / L, et% patients avaient un nombre de leucocytes compris entre le minimum et le maximum, ce qui comprenait la coupure de × leucocytes / L; Par conséquent, une différence dans la chronologie d’un seul échantillon sanguin autour du diagnostic aurait pu conduire à une classification différente de la sévérité. La concentration sérique moyenne en créatinine était de μmol / L le jour du diagnostic. des patients% avaient un intervalle minimum / maximum dans les niveaux de créatinine qui incluait la limite de μmol / L, ce qui aurait pu conduire à une classification différente dans le cas de différents moments

DISCUSSION

Seule la leucocytose et l’insuffisance rénale étaient des prédicteurs significatifs de l’échec du traitement par CDI cancer de l’ovaire. Dans nos études antérieures, la leucocytose et l’insuffisance rénale étaient également associées à des complications et à la récurrence de l’ICD [, -] Par conséquent, les deux paramètres pourraient convenir à une évaluation dans un Cependant, en raison de la nature variable de ces valeurs au moment du diagnostic d’ICD, une définition stricte est nécessaire avant d’incorporer ces paramètres dans une règle de prédiction. Un diagnostic précoce ou tardif pourrait influencer le nombre de leucocytes et le niveau de créatinine sérique. prédicteur utile de l’échec du traitement CDI Thi La fièvre et la leucocytose sont considérées comme reflétant une inflammation plus sévère de la paroi intestinale. Cependant, la fièvre était trop rare dans notre population de patients pour être utilisée comme prédicteur. L’insuffisance rénale peut refléter la perte d’efficacité. Malheureusement, la valeur prédictive de ces paramètres peut diminuer à cause de maladies sous-jacentes et de conditions comorbides. L’insuffisance rénale était présente chez% des patients cliniques et était la seule prédicteur significatif de récidive, et il était le seul paramètre associé, quoique non significativement, avec un plus long temps à la résolution de la diarrhée Ainsi, le niveau de créatinine peut être un bon prédicteur, aussi en raison de sa stabilité relativement plus élevée leucocytose Les forces de cette étude sont le grand nombre de patients avec CDI dans la base de données avec une définition bien décrite. Une limitation est que les autres prédicteurs potentiels d’ICD sévère, tels que l’âge, le taux d’albumine sérique ou l’utilisation concomitante d’antibiotiques, n’ont pas été inclus dans cette analyse. Par conséquent, nous n’avons pas été en mesure de développer une Les résultats de notre étude suggèrent que tant la leucocytose que l’insuffisance rénale prédisent un échec du traitement clinique, alors que seule l’insuffisance rénale est un prédicteur de l’insuffisance rénale chronique. récidive après traitement Cependant, ces prédicteurs dépendent fortement du moment de leur détermination, entravant leur utilisation dans la pratique clinique. Nous avons besoin de prédicteurs meilleurs et plus précis pour construire un score de prédiction fiable pour l’ICD compliquée et récurrente applicable dans la pratique clinique.

Remarques

Remerciements Yin Kean a fourni un soutien statistiqueSupplément de parrainage Cet article a été publié dans le cadre d’un supplément intitulé «Fidaxomicine et l’approche évolutive du traitement de Clostridium difficile Infection», parrainé par Optimer Pharmaceuticals, IncPotential conflits d’intérêts SLG est un employé à temps partiel d’Optimer Pharmaceutiques, honoraires et options d’achat d’actions chez Cempra MM est consultant pour Optimer Pharmaceuticals DNG détient des brevets sous licence de ViroPharma pour le traitement et la prévention de CDI, est consultant pour ViroPharma, Optimiste, Cubist, Merck, Pfizer, TheraDoc, Astellas, BioRelix, et Actelion, et détient des subventions de recherche de GOJO, Merck, Optimer, Sanofi Pasteur, Eurofins Medinet et ViroPharma MHW a reçu des honoraires pour des travaux de consultance, un soutien financier pour assister à des réunions, et des fonds de recherche d’Astellas, Astra-Zeneca, Bayer, BioMerieux, Cerexa, Cubiste, Nabriva, Novacta, Pfizer, Sanofi-Pasteur, Sommet, Moi dicines Company, et Viropharma Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués

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