L’incarcération prédit l’échec virologique chez les utilisateurs de drogues injectables infectés par le VIH recevant un traitement antirétroviral

Contexte L’incarcération peut entraîner des interruptions du traitement antirétroviral ART chez les personnes recevant un traitement contre le virus de l’immunodéficience humaine Infection par le VIH Nous avons évalué si l’incarcération et la libération subséquente étaient associées à un échec virologique chez les utilisateurs de drogues injectables qui ont déjà été traités avec succès par ARTMethods ALIVE. étude de cohorte basée sur des UDI à Baltimore, Maryland UDI recevant un traitement antirétroviral pendant – qui a réussi à atteindre un taux d’ARN du VIH inférieur à la limite de détection & lt; Une régression logistique avec des équations d’estimation généralisées a été utilisée pour évaluer si l’incarcération était associée indépendamment à une défaillance virologique. Résultats des UDI infectés par le VIH qui ont obtenu un ARN du VIH indétectable pour au moins une étude visite,% étaient des hommes,% étaient afro-américains, et% ont rapporté au moins une incarcération pendant le suivi. L’échec virologique est survenu au% des visites après une médiane de mois depuis l’obtention de l’ARN VIH indétectable en analyse multivariée. et le stade de la maladie du VIH, une brève incarcération était fortement associée à un rapport de cotes corrigé de l’échec virologique; % intervalle de confiance, -, bien que l’incarcération dure & gt; jours n’était pas un rapport de cotes; % d’intervalle de confiance, -Conclusions Chez les UDI qui ont subi une suppression virale pendant le TAR, l’échec virologique est survenu fréquemment et fortement associé à une brève incarcération. Des efforts doivent être faits pour assurer la continuité des soins pendant et après l’incarcération. dans cette population vulnérable

Traitement antirétroviral L’ART supprime la réplication du virus de l’immunodéficience humaine VIH, ce qui améliore la survie des personnes infectées par le VIH et réduit la transmission du VIH à d’autres Après suppression virologique, les données des essais cliniques montrent que% -% Les études observationnelles des cohortes cliniques suggèrent que l’incidence de l’échec virologique est encore plus élevée dans la pratique clinique Parce que l’échec virologique peut conduire au développement d’une résistance aux médicaments, limiter les options de traitement futures Aux États-Unis, les personnes infectées par le VIH sont plus souvent incarcérées que la population générale. En un an, on estime que le taux de prévalence du VIH les Américains infectés ont traversé un établissement correctionnel En perturbant l’accès aux sources habituelles de soins pour un l’incarcération peut causer des interruptions de traitement pour l’infection par le VIH et d’autres maladies infectieuses De cette façon, l’incarcération peut être une cause importante mais souvent négligée d’échec du traitement chez les personnes recevant un traitement antirétroviral. étude de cohorte basée sur la communauté pour évaluer si l’incarcération est un prédicteur indépendant de l’échec virologique chez les patients qui ont obtenu une suppression virologique en réponse au traitement antirétroviral

Méthodes

Population étudiée

Les participants à cette étude étaient des utilisateurs de drogues injectables infectés par le VIH, actuels et anciens, à Baltimore, Maryland, qui ont été recrutés dans une étude de cohorte communautaire sur l’histoire naturelle de l’infection au VIH. Comme décrit ailleurs , le SIDA lié à l’intraveineuse l’expérience étude ALIVE a commencé à suivre de façon prospective des UDVI dans les participants étaient âgés années ≥, étaient exempts de SIDA clinique au moment de l’inscription, et a rapporté la consommation de drogues par injection au cours de l’année précédant le recrutement des UDVI supplémentaires ont eu lieu au cours -,, et – l’étude a été approuvé par le comité d’examen institutionnel à l’école Johns Hopkins Bloomberg de santé publique, et tous les participants ont donné par écrit consentIndividuals informés ont été inclus dans la présente analyse s’ils étaient séropositifs pour le VIH ou séroconversion expérimenté au cours du suivi, ont contribué échantillons pour l’évaluation du VIH quantitative De janvier à décembre et a eu au moins une visite d’étude au cours de laquelle l’ARN du VIH a été J’étais en dessous de la limite de détection LOD; & lt; copies / mL De par, UDVI infectés par le VIH ont été suivis dans ALIVE et ont suivi au moins des visites d’étude Nous avons exclu les UDVI de l’analyse primaire, parce qu’ils n’atteint une suppression virologique au cours du suivi d’un individu qui s’y étaient constamment indétectable d’ARN du VIH dans la Les participants exclus comprenaient l’échantillon de l’étude pour l’analyse principale de l’échec virologique. Les participants exclus ont signalé l’incarcération plus fréquemment que ceux qui ont été inclus dans l’analyse à% vs% des visites. étaient également plus susceptibles d’être au chômage, d’avoir contracté une infection à VIH avancée et de consommer des drogues et de l’alcool que les participants inclus dans l’analyse P & lt; pour chaque comparaison

Détermination du statut d’incarcération

Au début, des données autodéclarées sur des sujets sensibles, tels que l’usage de drogues, les pratiques sexuelles, les activités illégales et l’incarcération, ont été saisies à l’aide de l’auto-interview assistée par ordinateur ACASI à chaque visite d’étude. ils ont été incarcérés pendant au moins des jours et la durée totale de l’incarcération depuis leur visite d’étude précédente. Nous avons défini la brève incarcération comme l’admission dans un établissement correctionnel pour & gt; jours mais & lt; Ces intervalles ont été choisis pour distinguer la détention préventive dans les prisons, qui sont généralement brèves, des séjours en prison plus longs, dans lesquels les détenus sont plus susceptibles de recevoir régulièrement des soins médicaux et la planification des congés.

Tests de laboratoire

Un examen clinique et une phlébotomie ont été effectués à chaque visite d’étude semestrielle pour collecter des données cliniques sur l’infection par le VIH et des tests de laboratoire sur les marqueurs de la maladie VIH. Le taux minimal détectable d’ARN du VIH était de copies / mL Les numérations lymphocytaires CD ont été mesurées à l’aide de méthodes de coloration du sang total et de cytométrie en flux.

Analyses statistiques

L’unité d’analyse principale était les paires de visites. Nous avons défini l’échec virologique comme une augmentation du taux d’ARN du VIH par rapport à la limite de détection lors de la première visite. copies / mL à n’importe quelle valeur & gt; copies / mL lors de la visite de suivi Comme l’utilisation intermittente d’ARV est courante chez les UDI , nous avons considéré chaque visite quand l’ARN du VIH d’un participant était indétectable pour représenter une nouvelle période à risque, signifiant une défaillance virologique Pour identifier les facteurs indépendamment associés à l’échec virologique, nous avons effectué des analyses de régression logistique univariée et multivariée avec des équations d’estimation généralisées avec des estimations de variance robustes pour tenir compte de la corrélation intra-sujet résultant de mesures répétées. évaluation de la deuxième visite de chaque couple Cette étude reflète l’incarcération qui a eu lieu au cours des mois précédant l’évaluation des résultats Les facteurs de confusion potentiels de cette association ont également été évalués lors de la deuxième visite: âge, sexe, race, itinérance, injection active et non-injection, maintenance à la méthadone et variables du nombre de cellules CD associé à une défaillance virologique à un niveau P & lt; Reconnaissant que des élévations transitoires et cliniquement insignifiantes du taux d’ARN du VIH peuvent survenir chez des patients recevant un traitement antirétroviral, nous avons effectué une analyse de sensibilité dans laquelle l’échec virologique était défini comme une augmentation du taux d’ARN du VIH. à & gt; copies / mL, plutôt que copies / mL Des modèles statistiques identiques ont été utilisés pour estimer les rapports de cotes après avoir recodé la variable de réponse pour refléter ce seuil plus élevé. Ceci nous a permis de déterminer la proportion de cas d’échec virologique attribuables à des bleus virémiques potentiellement insignifiants. évaluer si une association entre l’incarcération et l’échec virologique est demeurée significative en vertu d’une définition plus robuste du résultat

Utilisation de la thérapie antirétrovirale et utilisation des soins de santé

Étant donné que l’interruption du traitement antirétroviral mène inévitablement au rebond du VIH, le rapport des participantes à l’ART devrait être fortement corrélé à la suppression virologique. Par conséquent, si l’association entre l’incarcération et l’échec virologique était entièrement médiée par l’interruption du TARV, Pour étudier cette possibilité, nous avons comparé les modèles multivariés avec et sans ART inclus comme covariable. Nous avons émis l’hypothèse que la participation à une visite de soins primaires peu après l’incarcération pouvait modifier l’effet de l’incarcération sur les résultats virologiques et évaluer cette possibilité en incluant dans le modèle multivarié un terme d’interaction composé d’incarcération et de présence à la clinique du VIH

Évaluation du comportement à risque

Nous avons évalué la fréquence des comportements à risque de transmission du VIH, y compris le partage de matériel d’injection ou la participation à des «lieux de tir» dans des lieux publics d’injection de drogues pendant les mois précédant chaque visite d’étude. et n’a pas été signalé Nous avons davantage exploré les différences dans ces comportements selon que les UDI avaient ou non atteint la suppression du VIH en réponse au traitement antirétroviral.

RÉSULTATS

Population étudiée et fréquence de l’incarcération

Dans l’échantillon final d’UDI, l’âge médian était les années,% étaient des Afro-Américains,% étaient des hommes,% étaient au chômage et% s’injectaient activement des drogues lors de la première visite d’étude. L’ensemble de données incluait des visites Le taux d’ARN du VIH était inférieur à la limite de détection lors de la première visite Dans l’ensemble, le temps médian écoulé entre la visite initiale et la visite de suivi était de mois intervalle interquartile [IQR], – mois Lorsqu’une incarcération a été signalée IQR, – mois Au cours d’une période médiane de suivi de – mois,% des participants ont déclaré au moins incarcérer un incident; % rapporté & gt; incarcération La durée médiane d’incarcération était de jours IQR, – jours Incarcérations brèves – jours représentaient% de toutes les incarcérations déclarées Le tableau montre une comparaison des caractéristiques des participants qui ont signalé une incarcération pendant le suivi avec ceux des personnes qui n’ont jamais été incarcérées

Tableau Caractéristiques des participants par Jamais / Jamais Incarcération parmi les utilisateurs de drogues injectables UDI atteinte de suppression virologique n = Jamais incarcéré durant le suivi n = Incarcéré au moins une fois pendant le suivi n = Homme b Afro-Américain Âge médian, IQR – – b Chômeur Terminé lycée sans-abri b cellules de numération CD / μL b ≥ – & lt; Copies au niveau de l’ARN du VIH / mL b ≤ – & gt; Usage de drogues injectables au cours des derniers mois b Aucun Occasionnel Quotidiennement Consommation d’alcool au cours des derniers mois b Aucun Occasionnel Quotidien a Réception d’entretien à la méthadone a Incarcéré pendant le suivi Jamais incarcéré Incarcéré une fois Incarcérations multiples Jamais incarcéré pendant le suivi n = Incarcéré au moins une fois pendant suivi n = Homme b Afro-Américain Âge médian, IQR – – b Chômeur Terminé lycée Sans-abri b Cellules de numération des CD / μL b ≥ – & lt; Copies au niveau de l’ARN du VIH / mL b ≤ – & gt; Usage de drogues injectables au cours des derniers mois b Aucun Occasionnel Quotidien a Consommation d’alcool au cours des derniers mois b Aucun Occasionnel Quotidien a Réception d’entretien à la méthadone a Incarcération pendant le suivi Jamais incarcérés Incarcérés une fois Incarcérations multiples Données non déclarées% sauf indication contraire Données obtenues du premier visite d’étude après janvier, sauf indication contraire Abréviation: IQR, interquartile rangeaDifférence significative entre les groupes α = en utilisant χ testbDifférence significative entre les groupes α = en utilisant t testView Large

Prédicteurs de l’échec virologique

Échec virologique survenu en% des visites de suivi Un échec virologique est survenu lors du% des visites de suivi lorsqu’une incarcération a été signalée, comparé au% des visites en l’absence d’incarcération, donnant un OU global de% intervalle de confiance [CI], – Lorsque les incarcérations ont été classées en tant que brefs jours ou prolongés & gt; La plupart des cas d’échec virologique ont été documentés dans les mois suivant la première visite%, et presque tous sont survenus en quelques mois.% Facteurs associés à l’échec virologique en analyse univariée et multivariée Des associations univariées statistiquement significatives ont été détectées entre l’échec virologique et l’âge plus jeune, l’itinérance, l’absence d’études secondaires, la numération cellulaire CD inférieure et l’utilisation d’alcool, de cocaïne et de drogues injectables. , mais il n’y avait pas de différence entre les régimes à base d’inhibiteurs de protéase et d’inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse En analyse multivariée, l’incarcération brève demeurait un prédicteur fort et statistiquement significatif de l’échec virologique. % IC, -, mais l’incarcération prolongée n’était plus statistiquement significative. % IC, – Les autres facteurs qui restaient significativement associés à l’échec virologique dans le modèle final étaient le sexe féminin, la consommation d’alcool, la diminution du nombre de cellules CD et les visites survenant au cours des dernières années de l’étude

Tableau Facteurs associés à l’échec virologique chez les utilisateurs de drogues injectables UDV Atteinte virologique en ALIVE Variable Non ajustée OU% IC Ajustée ORa% IC Incarcération Non incarcérée – Jours incarcérés – Jours incarcérés – – Caractéristiques sociodémographiques Âge par année d’augmentation – – Sexe féminin – – Race afro-américaine – – Employée – Assurance maladie – Sans-abri – Au moins éducation HS – Année civile – – Nombre de cellules CD liées au VIH ≥ – – – & lt; – – Type de traitement antirétroviral – ou NNRTI – NRTI ou autre non-standard – Visite ambulatoire dans le passé – Toxicomanie Consommation de drogues injectables Aucune Occasionnelle – Quotidienne – Consommation d’alcool – – Consommation de cocaïne – Entretien à la méthadone – Variable Non ajustée OU% CI Ajusté ORa% CI Incarcération Non incarcéré – Jours incarcérés – – Jours incarcérés – – Caractéristiques sociodémographiques Âge par an – Augmentation – Sexe féminin – – Race afro-américaine – – Employé – Assurance maladie – Homel ess – Au moins éducation HS – Année civile – – Nombre de cellules CD liées au VIH ≥ – – – & lt; – – Type de traitement antirétroviral – IN ou INNTI – Visite ambulatoire dans le passé – Toxicomanie Consommation de drogues injectables Aucune Occasionnelle – Quotidienne – Toute consommation d’alcool – – Toute consommation de cocaïne – Entretien à la méthadone – Abréviations: HS, école secondaire; INNTI, inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse; NRTI, inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse; IP, inhibiteur de la protéaseAjusté pour l’incarcération précédente, âge, race, sexe, année civile, nombre de cellules CD, consommation d’alcoolView Large

Analyse de sensibilité

Pour évaluer l’hypothèse qu’une seule élévation du niveau d’ARN du VIH à & gt; copies / mL constitue un échec virologique, nous avons répété les analyses susmentionnées avec l’utilisation d’une définition plus conservatrice du résultat Lorsque l’échec virologique a été défini comme un niveau d’ARN VIH & gt; copies / mL, le nombre d’événements observés au cours du suivi a été réduit de% à% des visites. En vertu du nouveau critère de résultat, une brève incarcération est demeurée significativement associée à un échec virologique. IC%, – Une tendance à l’augmentation de l’échec virologique avec une incarcération prolongée est apparue plus forte dans ce modèle révisé, mais n’a pas atteint la signification statistique. % CI, –

Utilisation de la thérapie antirétrovirale et utilisation des soins de santé

Les visites aux services des urgences et les hospitalisations n’ont pas été rapportées par les participants. Les participants ont rapporté une utilisation du TARV et une participation à une visite clinique à% des visites de suivi dans l’ensemble, alors que la TAR et la participation aux cliniques ont été signalés à seulement% des visites de suivi lorsque l’incarcération récente a été signalée. Figure Rapport d’une visite à la clinique dans les mois a été associée à la diminution des chances d’échec virologique en analyse univariée OU; % CI, -, mais ceci n’était pas statistiquement significatif lors de l’ajustement pour d’autres variables Un test d’interaction a montré que l’effet de l’incarcération sur l’échec virologique ne différait pas selon que le participant participait à une visite ambulatoire en les modèles multivariés incluant et excluant l’utilisation du traitement antirétroviral ont montré que l’ajustement pour le traitement antirétroviral atténuait très peu l’association entre une brève incarcération et un échec virologique ajusté. % IC, – et n’a pas modifié de façon significative le RC pour l’incarcération prolongée ajusté OU; % CI, –

Figure View largeTélécharger slideTraitement antirétroviral récent Utilisation de l’ART et consultation ambulatoire selon l’historique d’incarcération chez les utilisateurs de drogues injectables dans les visites d’étude ALIVEFigure View largeTélécharger diapositiveStratégie antirétrovirale récente Utilisation de l’ART et consultation ambulatoire selon l’historique d’incarcération des utilisateurs de drogues injectables UDI dans les visites d’étude

Comportements à risque de transmission du VIH

Comparativement aux visites sans déclaration d’incarcération, les participantes au programme VIVANT étaient plus de deux fois plus susceptibles de déclarer avoir partagé des seringues ou des aiguilles lors de visites après une incarcération déclarée% vs%; P = La participation à la galerie de tir a été encore plus forte avec l’incarcération récente% vs%; P & lt; La proportion de rapports de partage de travaux ou de participation à des galeries de tir était similaire parmi les visites lorsque le taux d’ARN du VIH restait supprimé et ceux en cas d’échec virologique

DISCUSSION

Les centres de détention d’Ilure Pretrial sont souvent décrits comme des environnements trépidants où le surpeuplement, la communication insuffisante avec les fournisseurs de soins et les durées de séjour imprévisibles compliquent la prestation des soins de santé. Dans la prison de Baltimore, par exemple de plusieurs heures à & gt; [Les premiers jours après l’arrestation peuvent être compliqués par l’intoxication ou le retrait de substances, ce qui peut faire oublier le traitement des problèmes médicaux chroniques. Les prisons ont tendance à être mieux équipées pour identifier les détenus infectés par le VIH et dispenser des soins appropriés. les détenus reçoivent des antirétroviraux pour la première fois en prison , et le traitement des troubles concomitants psychiatriques et toxicomanogènes en prison peut faciliter de meilleurs taux d’adhésion au traitement antirétroviral que ne le font certains UDI dans la collectivité. Les recherches publiées indiquent que l’interruption du traitement antirétroviral survient fréquemment après l’incarcération Interruption du traitement et échec virologique subséquent survenant avant l’incarcération, par exemple dans le contexte d’un traitement intensif. l’usage de drogues et le comportement criminel associé Une autre question importante non abordée par cette étude est de savoir si l’échec virologique est dû au développement d’une pharmacorésistance, car les données décrivant les mutations de résistance aux antirétroviraux ne sont actuellement pas disponibles chez les patients ALIVE. Les études futures devraient évaluer si l’incarcération Une autre limite est que notre évaluation de l’incarcération, de l’utilisation du TARV et d’autres variables comportementales a été obtenue par autodéclaration. Il est possible que l’incarcération ait été sous-déclarée par les participants qui n’ont pas subi d’échec virologique, Dans ce cas, nos résultats peuvent être biaisés par rapport à la nullité. Cependant, nous n’avons aucune raison de soupçonner qu’une erreur dans l’auto-évaluation affecterait différemment les participants avec ou sans échec virologique, et donc, la forte association que nous avons observée est improbable. SpuriousBeyond l’effet négatif s Chez les personnes infectées par le VIH qui sont incarcérées, la perte de contrôle virologique après l’incarcération peut faciliter la transmission du VIH On reconnaît de plus en plus l’association entre la charge virale moyenne de la charge virale moyenne et l’incidence de l’infection par le VIH Les données suggèrent que l’incarcération entraîne une charge de VIH plus élevée chez les UDI et qu’elle est un marqueur de comportements accrus qui exposent les autres à l’infection par le VIH. Nos résultats montrent une augmentation du partage des seringues et de la fréquentation des galeries de tir après l’incarcération, appuyer les études antérieures montrant l’injection à haut risque chez les anciens détenus Des comportements sexuels à risque et des taux accrus d’infections sexuellement transmissibles ont également été documentés chez les détenus récents. perte de suppression virologique chez les personnes récemment incarcérées à la charge virale communautaire Le développement d’interventions ou de changements politiques visant à promouvoir un traitement optimal du VIH chez les UDI et les détenus nécessite une compréhension plus complète de la façon dont l’incarcération influe négativement sur l’efficacité des TAR. Nos données montrent que l’incarcération est un marqueur important de vulnérabilité accrue aux UDI. Des essais récents ont montré un succès substantiel de la planification des congés et de la gestion intensive des cas en reliant rapidement les libérations en prison aux soins du VIH Malheureusement, ces programmes représentent l’exception plutôt que Conformément aux récentes initiatives du National Institute of Health , les résultats de notre étude soulignent qu’il est urgent de mettre au point des stratégies améliorées pour identifier et relier avec succès les détenus infectés par le VIH à des soins appropriés contre le VIH. Nous remercions Lisa McCall, pour la gestion de projet, et le personnel d’ALIVE et les participants, sans qui ce travail ne serait pas possible. Soutien financier Cette étude a été soutenue par les Instituts nationaux de la santé, les subventions des National Institutes of Drug Abuse et RDA; GK a reçu un paiement de GSK et de Merck pour conseil sur l’hépatite virale Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflit d’intérêts les éditeurs considèrent pertinents au contenu du manuscrit ont été divulgués

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